D.

FORMULIR KAJIAN RIWAYAT MENYUSUI

Nama Ibu_______________ Nama Bayi_____________ Tanggal lahir__________________

Alasan berkonsultasi_________________________________________________________

1 Makanan bayi Menyusui

Sekarang:  Berapa sering Siang Malam
(tanyakan  Lamanya menyusui
semua butir)  Waktu terlama antara menyusui
(lamanya ibu meninggalkan bayi)
 Satu payudara atau keduanya
 Makanan tambahan (dan air)
 Apa yang diberikan
Empeng
 Mulai kapan
Ya/ Tidak
 Berapa banyak
 Dengan cara apa

2 Kesehatan dan  Berat badan lahir Berat sekarang

perilaku bayi  Prematur Pertumbuhan
(tanyakan  Buang air kecil (lebih/ kurang dari 6 Kembar
semua butir) kali per hari)
 Kotoran (lunak dan kuning/ cokelat;
atau keras atau hijau; frekuensi)
 Kebiasaan makan (selera,
Kelainan
memuntahkan)
 Kebiasaan tidur
 Penyakit
3 Kehamilan,  Perawatan kehamilan (hadir/ tidak) Mendiskusikan soal menyusui?
persalinan,  Persalinan Ada kontak dini (1/2 – 1 jam
pemberian  Rawat-gabung pertama)
makanan awal  Pemberian makanan pra menyusui Kapan pertama menyusui
 Apa yang diberikan ?
 Sampel formula yang diberikan kepada Cara memberikannya
ibu
 Bantuan pasca lahir untuk menyusui
4 Kondisi ibu  Umur Kondisi payudara
dan Keluarga  Kondisi kesehatan Motivasi untuk menyusui
Berencana  Metoda KB Minum alkohol, merokok, kopi,
obat lainnya
5 Pengalaman  Jumlah bayi sebelumnya Pengalaman baik atau buruk
pemberian  Berapa yang disusui Alasannya
makan bayi  Pemakaian botol
sebelumnya
6 Situasi  Situasi pekerjaan Pendidikan
keluarga dan  Situasi ekonomi
sosial  Sikap ayah bayi terhadap menyusui
 Sikap anggota keluarga terhadap
menyusui
 Bantuan perawatan anak