SURAT PERSETUJUAN UNTUK MENERIMA VAKSIN COVID-19

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................
Tanggal lahir : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Nomor telepon: ...........................................................
Jenis kelamin : ...........................................................

Bahwa :
1. Saya mengkonfirmasi bahwa saya telah menerima dan memahami informasi yang
diberikan kepada saya tentang vaksinasi COVID-19
2. Saya mengkonfirmasi bahwa tidak ada keadaan di atas yang berlaku, atau saya telah
mendiskusikan hal ini dan/atau keadaan khusus lainnya dengan penyedia layanan
kesehatan regular saya dan/atau penyedia layanan vaksinasi
3. Saya setuju untuk menerima vaksin COVID-19 (dua dosis vaksin yang sama)

Tanda tangan pasien :.............................................................................

Tanggal : ..............................

PERSETUJUAN KELUARGA UNTUK MENERIMA VAKSIN COVID-19

Saya adalah wali pasien yang legal atau pembuat keputusan pengganti yang legal dan
menyetujui vaksinasi COVID-19 terhadap pasien yang disebutkan di atas

Nama wali/pembuat keputusan pengganti yang legal: .......................................................

Hubungan dengan penerima vaksin : .......................................................
Tanda tangan wali/pembuat keputusan pengganti yang legal: .....................................................
Tanggal: ..........................................

Dinas Kesehatan Kabupaten Berau