PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS OLLOT
Jln. Desa Ollot, kecamatan Bolangitang Barat, Kab. Bolaang Mongondow Utara

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: 090/PKM OLLOT/BMU/ /VIII/2017

Dasar : - Peraturan Menteri Kesehatan RI No 71 Tahun 2016

Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi
Bidang Kesehatan TA. 2017
- Peraturan Bupati No. 92 Tahun 2016 tentang Perjalanan
Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat, Pegawai Negeri Sipil Dan Tenaga
Karyawan Lepas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bolaang Mongondow Utara Tahun Anggaran 2017
- Perintah Kepala Puskesmas Ollot Kabupaten Bolaang
Mongondow Utara
- Dokumen Pelaksana Anggaran UPTD Puskesmas Ollot
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara TA. 2017
MENUGASKAN,

Kepada : Nama : Ade Irma S. Sangko

NIP : 19671001 18812 2 001
Pangkat/Gol : Penata TKT I/ III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Ollot
Tujuan : MI Ollot 1, SDN 1 Ollot, SDN 1 Ollot 2, MI Paku selatan.

Maksud : pemberian obat pencegahan kecacingan di Sekolah dan

Jumlah Hari : Selama 3 ( Tiga ) Hari Mulai Tanggal 14, 15, 18 Agustus 2017
Dokumen Pelaksana Anggaran UPTD Puskesmas Ollot
Pembebanan : Kabupaten Bolaang Mongondow Utara TA. 2017
Biaya
Agar melaporkan hasil perjalanannya sekembali dari tugas dimaksud.
Demikian Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Ollot
Pada tanggal : 14 Agustus 2017

SEKERTARIS DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

KALSUM MANDJURUNGI,SKM
NIP. 19651215 198803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS OLLOT
Jln. Desa Ollot, kecamatan Bolangitang Barat, Kab. Bolaang Mongondow Utara

Lembaran : I, II, III, IV

Kode NO : -
Nomor :090/PKM-OLLOT/BMU/
/VIII/2017

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Bolaang Mongondow Utara
2. Nama/NIP pegawai yang : Ade Irma S. Sangko
diperintahkan NIP. 19671001 198812 2 001
3. a) Pangkat dan Golongan Ruang : Penata TKT I/ III.d
gaji.Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b) Jabatan Instansi : Kepala Puskesmas Ollot

c) Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemberian Obat pencegahan kecacingan di
Sekolah MI Ollot 1, SDN 1 Ollot, SDN 1 Ollo 2,
MI Paku selatan.
5. Alat angkut yang digunakan : Alat Angkutan Darat
6. a) Tempat Berangkat : Ollot
b) Tempat Tujuan : Sekolah MI Ollot 1, SDN 1 Ollot, SDN 1 Ollo
2, MI Paku selatan.
7. a) Lamanya Perjalanan Dinas : 4 ( Empat ) Hari
b) Tanggal Berangkat : 14 Agustus 2017
c) Tanggal Harus Kembali/Tiba Di : 18 Agustus 2017
tempat Baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
9. Pembebanan Anggaran
a) Instansi : UPTD Puskesmas Ollot

b) Mata Anggaran : Dokumen Pelaksana Anggaran UPTD

Puskesmas Ollot Tahun 2017

Dikeluarkan di : Ollot
Pada tanggal : 14 Agustus 2017
SEKERTARIS DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

KALSUM MANDJURUNGI,SKM
NIP. 19651215 198803 2 001
 SPPD No. :090/PKM Ollot/ /II/2017
Berangkat dari : Puskesmas Ollot
Pada Tanggal : 21,22,23,24 Februari 2017
Ke : MI Ollot 1, SDN1 Ollot, SDN 2 Ollot,
SDN 1 Ollot, SDN 1 Paku, MI Paku
selatan, SDN 1 Goyo
I. Tiba di : MI Ollot 1 Berangkat dari : MI Ollot 1
Pada Tanggal : 21 Februari 2017 Pada Tanggal : 21 Februari 2017
Kepala : Ke :
Kepala :

(...............................) (...............................)
II. Tiba di : SDN 1 Ollot Berangkat dari : Ollot
Pada Tanggal : 21 Februari 2017 Pada Tanggal : 21 Februari 2017
Kepala : Ke :
Kepala :

(...............................) (...............................)
III. Tiba di : SDN 2 Ollot Berangkat dari : SDN 2 Ollot
Pada Tanggal : 22 Februari 2017 Pada Tanggal : 22 Februari 2017
Kepala : Ke :
Kepala :

(...............................) (...............................)
IV. Tiba di : SDN 1 Ollot Berangkat dari : SDN 1 Ollot
Pada Tanggal : 22 Februari 2017 Pada Tanggal : 22 Februari 2017
Kepala : Ke :
Kepala :

(...............................) (...............................)
V. Tiba di : SDN 1 Paku Berangkat dari : SDN 1 Paku
Pada Tanggal : 23 Februari 2017 Pada Tanggal : 23 Februari 2017
Kepala : Ke :
Kepala :

(...............................) (...............................)

VI. Tiba di : MI Paku selatan Berangkat dari : MI Paku Selatan

Pada Tanggal : 23 Februari 2017 Pada Tanggal : 23 Februari 2017
Kepala : Ke :
Kepala :

(...............................) (...............................)
VII. Tiba di : SDN 1 UPT Goyo Berangkat dari : SDN 1 UPT Goyo
Pada Tanggal : 24 Februari 2017 Pada Tanggal : 24 Februari 2017
Kepala : Ke :
Kepala :

(...............................) (...............................)
VIII. Tiba / Kembali : PKM Ollot
Pada Tanggal : 24 Februari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
se singkat-singkatnya.

SEKERTARIS DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

KALSUM MANDJURUNGI,SKM
NIP. 19651215 198803 2 001

IX. Catatan lain-lain :

Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan
kealpaannya.