Lampiran XII

Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu

Nomor 6 Tahun 2019
Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Ogan Komering Ulu
Tahun 2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

SAMO DENGAN NO SURAT TUGAS

1. Pejabat Yang Memberi Perintah : Kepala Dinas Kesehatan. Kab. OKU

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : Eni Noviyanti, Am.Keb NIP.........

3. a. Pangkat / Golongan Ruang : XXXX

b. J a b a t a n / I n s t a n s i : Bidan Desa Batu Kuning

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas : -

Peningkatan Kapsitas Nakes dalam Manajemen
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Asfiksia dan BBLR
5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Tanjung Agung

b. Tempat tujuan : Baturaja

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 4 (empat) hari

b. Tanggal berangkat : 16 Maret 2020

c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru : 19 Maret 2020

8. Pengikut : Nama :

1. : -
2. : -
3. : -

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. OKU

b. Mata Anggaran : -
10 Keterangan lain-lain : -

Dikeluarkan di : Baturaja
Pada tanggal : 14 Maret 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ogan Komering Ulu

H. Husni Thamrin, SE., MM

NIP.19611104 199203 1 005
Linda Har Tj. Agung 10 Karya Mukti

- Efsi Sastra, SKM Arpanudin, SKM

- NIP. 1972032019920310 NIP. 196301071986031004

Pengelola Sukaraya 11 Pengaringan

Hj. Puspa Linda, SKM Azwari, SKM., MM

Della Yuli NIP. 19770618.200604.2 NIP.197001061989031001

- Kemalaraja 12 Ulak Pandan

- Hj. Khosamawati, SST., Sirajuddin Fikri, SKM

Pengelola AM NIP. 19620202.198503.2 NIP. 19790705.200701.1.024

Sekar Jaya 13 Pengandonan

Mariani, S.Kep Abi Muslim, SKM

NIP. 19680630.198812.2 NIP. 19640807.198603.1.036

Batumarta II 14 Muara Jaya

M.Ghufron, SKM Sarbini, SKM
NIP.1961043019870310 NIP.196510041987031004
Lubuk Batan 15 Mendingin

Zul Safari, SKM Ahmad Nabawi, SKM

NIP.1968120119890310 NIP. 19740920.199803.1.002
Lubuk Ruka 16 Penyandingan

Dedy Munandar, SKM Agus Nanang

NIP. 19780625.200501.1 NIP. 19620805 198312 1 001
Peninjauan 17 Tj.Lengkayap
dr. Dwi Fenty Atri Imlan, SKM
NIP. 1980512.201412.2. NIP. 197303011996031002
Tanjung Bar 18 Kedaton
dr. Hj. Riza Ariani Yeni Fitri Ningsih, SKM
NIP. 19790423.200903.2 NIP. 19840109.200903.2.032
 KETERANGAN

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

Berangkat dari : UPTD Puskes Tanjung Agung
( Tempat Kedudukan )
ke : Baturaja
Pada tanggal : 16 Maret 2020

Kepala UPTD Puskes Tanjung Agung

Efsi Sastra, SKM

NIP. 197203201992031004
II. Tiba di : Baturaja Berangkat dari : Baturaja
Pada tanggal : 16 Maret 2020 Ke : UPTD Puskes Tanjung Agung
Pada tanggal : 19 Maret 2020

an. Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU an. Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Deddy Wijaya, SKM, M. Kes Deddy Wijaya, SKM, M. Kes

NIP.19780206.200604.1.004 NIP.19780206.200604.1.004
III. Tiba di : #REF! Berangkat dari : #REF!
Pada tanggal : 4 Oktober 2012 Ke : Dinkes Kab. OKU
Pada tanggal : 4 Oktober 2012
Kepala UPTD Puskesmas Mendingin Kepala UPTD Puskesmas Mendingin

#REF! #REF!
#REF! #REF!
IV. Tiba di : #REF! Berangkat dari : #REF!
Pada tanggal : 4 Oktober 2012 Ke : Dinkes Kab. OKU
Pada tanggal : 4 Oktober 2012
Kepala UPTD Puskesmas Mendingin Kepala UPTD Puskesmas Mendingin

#REF!
#REF!
V. Tiba Kembali di : UPTD Puskes Tanjung Agung
Pada tanggal : 19 Maret 2020
Kepala UPTD Puskes Tanjung Agung
#REF!
#REF!
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang/ Pejabat lain yang ditunjuk,
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU

Efsi Sastra, SKM H. Husni Thamrin, SE., MM

NIP. 197203201992031004 NIP.19611104 199203 1 005
VI. Keterangan lain - lain
VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.
Tj. Agung 10 Karya Mukti
Efsi Sastra, SKM Arpanudin, SKM
NIP. 1972032019920310 NIP. 196301071986031004
Sukaraya 11 Pengaringan
Hj. Puspa Linda, SKM Azwari, SKM., MM
NIP. 19770618.200604.2 NIP.197001061989031001
Kemalaraja 12 Ulak Pandan
Hj. Khosamawati, SST., Sirajuddin Fikri, SKM
NIP. 19620202.198503.2 NIP. 19790705.200701.1.024
Sekar Jaya 13 Pengandonan
Mariani, S.Kep Abi Muslim, SKM
NIP. 19680630.198812.2 NIP. 19640807.198603.1.036
Batumarta II 14 Muara Jaya
M.Ghufron, SKM Sarbini, SKM
NIP.1961043019870310 NIP.196510041987031004
Lubuk Batan 15 Mendingin
Zul Safari, SKM Ahmad Nabawi, SKM
NIP.1968120119890310 NIP. 19740920.199803.1.002
Lubuk Ruka 16 Penyandingan
Dedy Munandar, SKM Agus Nanang Agus Nanang
NIP. 19780625.200501.1 NIP. 19620805 198312 1 NIP. 19620805 198312 1 001
Peninjauan 17 Tj.Lengkayap

dr. Dwi Fenty Atri Imlan, SKM

NIP. 1980512.201412.2. NIP. 197303011996031002
Tanjung Bar 18 Kedaton
dr. Hj. Riza Ariani Yeni Fitri Ningsih, SKM
NIP. 19790423.200903.2 NIP. 19840109.200903.2.032