PUSKESMAS BATANGHARI Lampiran :

JALAN KAPTEN HARUN NO 21 KEC.BATANGHARI Kode No :

LAMPUNG TIMUR Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor: 445 / / 22-27 / II /2020

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Batanghari

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Eko Prasanto, S.Kep, Ners/NIP.197109241991011001

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Tingkat I/III d

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b.Jabatan/Instansi b. Pelaksana program P2M PKM Batanghari

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4.Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan logistik vaksin HBIg

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Batanghari

b.Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b.Tanggal Berangkat b. 26 Februari 2020

c.Tanggal harus kembali c. 26 Februari 2020

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

1.

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Batanghari

Pada Tanggal : 25 Februari 2020

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUMARSIH S.ST
NIP. 196906271998122001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Batanghari
Pada Tanggal : 26 Februari 2020
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Lampung
Timur

KEPALA UPTD PUSKESMAS BATANGHARI

SUMARSIH S.ST
NIP. 196906271998122001

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Lampung Timur Berangkat Dari : Dinas Kesehatan Lampung Timur
Pada Tanggal : 26 Februari 2020 Pada tanggal : 26 Februari 2020

PJ. Program Hepatitis PJ. Program Hepatitis

Dinkes Kab. Lampung Timur Dinkes Kab. Lampung Timur

MUNAH NURYATRI, SKM MUNAH NURYATRI, SKM

NIP. 198304172011012004 NIP. 198304172011012004
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Batanghari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 26 Februari 2020 tersebut diatas benardilakukanatasperintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu
yang sesingkat- singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUMARSIH S.ST SUMARSIH S.ST

NIP. 196906271998122001 NIP. 196906271998122001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat
yangmengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATANGHARI
Jl. Kapten Harun No.21 Kec.Batanghari Kab. Lampung Timur Kode Pos: 38141
email: puskesmasbatanghari@gmail.com Telp (0725) 48115

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 445/ /22-27/ II / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUMARSIH S.ST
NIP : 196906271998122001
Pangkat/gol : Pembina / IV a
Jabatan : Ka.UPTD Puskesmas Batanghari
Memberikan tugas kepada :
NO NAMA/NIP JABATAN TANGGAL TEMPAT

1. Eko Prasanto, S.Kep, Ners Pelaksana Program 26 Februari Dinas Kesehatan

NIP. 197109241991011001 P2M 2020 Lampung Timur

2.

Maksud perjalanan : Pengambilan logistik Vaksin HBIg

Pembiayaan perjalanan dibebankan pada : DPA SKPD Satker Dinas Kesehatan Lampung Timur
Tahun Anggaran 2020
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Batanghari, 25 Februari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Batanghari

SUMARSIH S.ST
NIP. 196906271998122001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUMARSIH S.ST
NIP : 196906271998122001
Jabatan : Ka.UPTD Puskesmas Batanghari

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas, Tanggal 3 Desember 2020, Nomor 445/ /22-
27/XII/2020 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan atau/ biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1. Biaya Transportasi Pendampingan Pemeriksaan Rp. 50.000
Rujukan Pasien Terduga HIV ke Laboratorium
Rujukan

Rp. 50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

Batanghari, 4 Desember 2020

Mengetahui

Kuasa Pengguna Anggaran Pegawai Negeri Yang Melakukan

Perjalanan Dinas

SUMARSIH S.ST EKO PRASANTO, S.Kep, Ners

NIP. 196906271998122001 NIP. 19691239 199303 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

445/ /21-
Lampiran SPD : 27/XII/2020
Tanggal SPD : 3 Desember 2020

NO. RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Transport PP Biaya perjalanan dinas dalam

1 Or x 1 Tr x Rp. 50.000;
2. Uang Harian
1 Or x 1 OH x Rp.175.000;
Rangk pendampingan
pemeriksaan rujukan pasien
terduga HIV ke laboratorium
Rp.50.000; rujukan
pada tanggal
3 Desember 2020
a/n Eko Prasanto, S.Kep, Ners
Rp.175.000;

Terbilang : Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Batanghari, 4 Desember 2020

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 225.000; Rp. 225.000;
Pengelola Keuangan Yang menerima,

Endang Widawati, Amd. Keb Eko Prasanto, S. Kep, Ners

NIP. 19760719200604 2 005 NIP. 197109241991011001

No :

PERHITUNGAN SPPD
Ditetapkan sejumlah : Rp. 225.000;
Yang telah dibayar semula :-
Sisa kurang/lebih : Rp. 225.000;

Pejabat Pembuat Komitmen

SUMARSIH S.ST
NIP. 196906271998122001
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Sesuai dengan surat tugas dari Ka.UPTD Puskesmas Batanghari,
Nomor : 445/ /21-27/XII/2020, Tertanggal : 3 Desember 2020
2. Nama Petugas : Eko Prasanto, S.Kep, Ners
3. Tujuan Perjalanan : Laboratorium Rujukan HIV/AIDS di Puskesmas Tambah Subur
Purbolinggo Kabupaten Lampung Timur
4. Tanggal Perjalanan : 3 Desember 2020
5. Maksud Perjalanan : Pendampingan pemeriksaan rujukan pasien terduga HIV ke
Laboratorium Rujukan
6. Hasil :
a. Pendampingan pasien terduga ke laboratorium rujukan pasien terduga HIV ke
Puskesmas Tambah Subur Purbolinggo Kab. Lampung Timur.
b. Hasil pemeriksan pasien Ny. FN adalah reaktif HIV

Batanghari, 3 Desember 2020

Pelapor

EKO PRASANTO, S.Kep, Ners

NIP. 197109241991011001