Lampiran I : Peraturan Bupati Lombok Tengah

Nomor : 4 Tahun 2022

Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATU JANGKIH
Jln Raya Batu Jjangkih Lombok Tengah - Buwun Mas Lombok Baret
e-mail : pkmbatujangkih@gmail.com
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 090 /_____/ BOK / PKM BJG /2022.

Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok Tengah Nomor 4 Tahun 2022 Tanggal 31 Bulan Januari 2022
Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lombok Tengah, maka dengan Ini :

MENUGASKAN
Kepada :
1 Nama Jumahir,A.Md.Kep
NIP :-
Pangkat/ Golongan : PTT/Gol I
Jabatan : Perawat/Pelaksana Program IMS (Infeksi Menular Seksual)

2 Nama Taufik Hidayatullah

NIP :-
Pangkat/ Golongan : PTT/Gol I
Jabatan :Pranata Laboratorium Kesehatan/Pelaksana Program IMS
0
3 Nama Mariam,A.Md.Keb
NIP :-
Pangkat/ Golongan : PTT/Gol I
Jabatan : Bidan/Pelaksana Program IMS (Infeksi Menular Seksual)

Lamanya : 4 (Empat) hari ,Tanggal : 19 23 24 30 Mei 2022

Uraian Tugas Pelacakan penyakit kusta ke desa

Setelah selesai melaksanakan Tugas Perjalanan Dinas maka kepada yang bersangkuitan wajib melaporkan hasil
pelaksanaan kegiatan Secara tertulis kepada Atasan Langsung ( Kepala UPTD Puskesmas Batu Jangkih ).
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu Jangkih, 16 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Batu Jangkih

( H. Munawar, S.Kep. Ners )

NIP. 197508201997031006
 Lampiran I : Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang :Pedoman perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATU JANGKIH
Jln Raya Batu Jjangkih Lombok Tengah - Buwun Mas Lombok Tengah
e-mail : pkmbatujangkih@gmail.com
Lembar ke : I,II,III,IV,V
SURAT PERJALANAN DINAS
NOMOR : 090 /_____/ BOK / PKM BJG /2022.
1. Pejabat yang berwenang memberi perint : Kepala UPTD. Puskesmas Batu Jangkih
2. Nama Pegawai yang diperintah / NIP Jumahir,A.Md.Kep :-
a. Pangkat dan Golongan a. : PTT/Gol I
3. b. Jabatan b. : Perawat/Pelaksana Program IMS (Infeksi Menular Seksual)
c. Eselon c. -
Perjalanan Dinas yang diperintahkan a. Dari : UPTD Puskesmas Batu Jangkih
b. Ke : :-

4.

c. Kendaraan yang
digunakan : Roda 2
a. Perjalanan Dinas yang direncanakan a. Selama : 4 (Empat) hari Tgl : 4 5 18 19 Februari 2022
b. Dengan Biaya : b. Dengan Biaya : (Gol. I dan II )
Uang Gol I : 30.000 Rp. 30,000 x 4 Hari X 1 Orang
5. Harian : Gol II : 30.000
Gol. III : 35.000
Gol. IV : 40.000

Jumlah Rp. 120,000

Maksud Perjalanan Dinas : Folow up pengobatan penyakit kusta
6.

Pengikut Nama
7.

Pembebanan Anggaran :
8. Instansi : : Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
Kode rekening : : 5.1.02.04.01.0003
9. Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Batu Jangkih

Pada Tanggal : 4 Januari 2022
Kepala UPTD Puskesmas Batu Jangkih

( H. Munawar, S.Kep. Ners )

NIP. 197508201997031006
 Lampiran I : Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang :Pedoman perjalanan Dinas di Lingkungan
KETERANGAN Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Berangkat Tiba Kembali
Tempat kedudukan Dengan
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
pegawai yang diberi Kendaraan
perintah 22 22
Kepala Kepala
23 UPTD Puskesmas Batu Jangkih 23 UPTD Puskesmas Batu Jangkih
24 Roda Dua 24
UPTD PUSKESMAS BATU 19 19
JANGKIH

Februari 2022 ( H. Munawar, S.Kep. Ners ) Februari 2022 ( H. Munawar, S.Kep. Ners )
NIP. 197508201997031006 NIP. 197508201997031006
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanggal Tanda Tangan

Tujuan Perjalanan

22 22
Februari 2022 Februari 2022
:-

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Tujuan Perjalanan

23 23
Februari 2022 Februari 2022
Montong Sapah

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Tujuan Perjalanan

24 24
Februari 2022 Februari 2022
Montong Sapah

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Tujuan Perjalanan

19 19
Februari 2022 Februari 2022
Montong Sapah

Kepala UPTD Puskesmas Batu Jangkih

H. Munawar, S.Kep. Ners
NIP. 197508201997031006
6
 Lampiran I : Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman perjalanan Dinas di Lingkungan
KETERANGAN Kabupaten Lombok Tengah
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Berangkat Tiba Kembali
Dengan
Tempat kedudukan pegawai Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
yang diberi perintah Kendaraan
0 0
Kepala Kepala
Mei 2022 UPTD Puskesmas Batu Jangkih Mei 2022 UPTD Puskesmas Batu Jangkih
0 0
UPTD PUSKESMAS BATU Roda Dua
JANGKIH

Februari 2022 ( H. Munawar, S.Kep. Ners ) Februari 2022 ( H. Munawar, S.Kep. Ners )
NIP. 197508201997031006 NIP. 197508201997031006
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Datang Berangkat Lagi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Tujuan Perjalanan

0 0
0 Februari 2022 Februari 2022

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Tujuan Perjalanan

Mei 2022 Mei 2022

0 Februari 2022 Februari 2022

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Tujuan Perjalanan

0 0
0 Februari 2022 Februari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Batu Jangkih

H. Munawar, S.Kep. Ners

NIP. 197508201997031006
 Lampiran I : Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATU JANGKIH
Jln Raya Batu Jjangkih Lombok Tengah - Buwun Mas Lombok Tengah
e-mail : pkmbatujangkih@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar Perjalanan Dinas ( SPD )

1. Tanggal : 11,12,15,20 Januari 2022
2. Nomor : 090 /_____/ BOK / PKM BJG /2022.
3. Waktu : 08.00 Wita
4. Tempat Tujuan : Montong Sapah

0 0

5. Maksud Perjalanan : Folow up pengobatan penyakit kusta

Dinas

II. Identitas Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

1
1. a. Nama Jumahir,A.Md.Kep
b. NIP :-
c. Pangkat/Gol : PTT/Gol I
d. Jabatan :Perawat / pelaksana program malaria

III HASIL PERJALANAN DINAS

Folow up pengobatan penyakit kustadilakukan dengan mengunjungi pasen dan melihat kondisi
pasen kusta selain itu juga petugas memberikan informasi dan edukasi pentingnya
minum obat kusta secara benar dan teratur.

DOKUMENTASI KEGIATAN (TERLAMPIR)

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Batu Jangkih Batu Jangkih Tgl: 30 Januari 2022
Yang Melapor

( H. Munawar, S.Kep. Ners ) Rusmawati,A.Md.AK

Nip:197806142009011005
…………………………….

………………………

………………………………..
 Lampiran I : Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATU JANGKIH
Jln Raya Batu Jjangkih Lombok Tengah - Buwun Mas Lombok barat
e-mail : pkmbatujangkih@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar Perjalanan Dinas ( SPD )

1. Tanggal : 4,5,18,19 Februari 2022
2. Nomor : 090 /_____/ BOK / PKM BJG /2022.
3. Waktu : 08.00 Wita
4. Tempat Tu : Montong Sapah

0 0
Maksud
5. Perjalanan : Folow up pengobatan penyakit kusta
Dinas

II. Identitas Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

1
1. a. Nama : Rusmawati
b. NIP :-
c. Pangkat/Gol : PTT/Gol I
d. Jabatan :Analis / pelaksana program Kusta

III HASIL PERJALANAN DINAS

Folow up pengobatan penyakit kusta dilakukan dengan mengunjungi pasen dan melihat kondisi
pasen kusta selain itu juga petugas memberikan informasi dan edukasi pentingnya
minum obat kusta secara benar dan teratur.

DOKUMENTASI KEGIATAN (TERLAMPIR)

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Batu Jangkih Batu Jangkih Tgl: 26 Maret 2022
Yang Melapor

( H. Munawar, S.Kep. Ners ) Rusmawati,A.Md.AK

Nip:197806142009011005
……………

…………………..