006 Lampiran : I : Peraturan Bupati Lombok Tengah

Nomor : 16 Tahun 2018

Tanggal : 9 Juli 2018
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENGADANG
Jalan Raya Praya – Kopang Km 7 Kode Pos 83582

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / Pusk. Peng / 2020

Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok Tengah Nomor 16 Tahun 2018 tanggal 9 Bulan Juli 2018 tentang Pedoman
Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah, maka dengan ini :

MENUGASKAN :
Kepada
Nama : Sayu Komang Udiani
NIP : 19700514 199303 2 010
Pangkat/Golongan : Penata Tk I / III d
Jabatan : Sanitarian

Nama : Achmad Riyadi

NIP : 19640305 198903 1 031
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Kepala TU

Nama : Nusa Wangi, Amd.KL

NIP : -
Pangkat/Golongan : Golongan I
Jabatan : Sanitarian

Nama : Bq. Dwi Sulistiyani, S.Kep.Ners

NIP : -
Pangkat/Golongan : Golongan I
Jabatan : Perawat

Nama : Mariyatul Qibtiyah, S.Si

NIP : -
Pangkat/Golongan : Golongan I
Jabatan : Staf

Tujuan : Desa/Kelurahan Wilayah Kerja Puskesmas Pengadang

Lamanya : 7 Hari, (Tgl : 5, 10, 16, 17, 19, 23, 24 September 2020 )
Uraian Tugas : Pemberantasan Sarang Nyamuk

Setelah selesai melaksanakan Tugas Perjalanana Dinas wajib melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya secara
tertulis kepada Bupati Lombok Tengah.
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuatkan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pengadang, 05 September 2020
Kepala UPTD Puskesmas Pengadang

HERMANDI, S.Kep
NIP. 19650527 198510 1 001
 006 Lampiran : III : Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 16 Tahun 2018
Tanggal : 9 Juli 2018
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENGADANG
Jalan Raya Praya – Kopang km 7 Kode Pos 83582

Lembar ke : I, II, III, IV, V

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor :090/ / Pusk. Peng / 2020

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Hermandi, S.Kep

2. Pegawai Yang diperintah / NIP. Sayu Komang Udiani 19700514 199303 2 010
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk I / III d
b. Jabatan b. Sanitarian
c. Eselon c. …………………………………………………………………………………..
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan a. Dari : Puskesmas Pengadang
b. Ke : Desa/Kelurahan
c. Kendaraan Yang : Roda 2 (dua)
digunakan
5. a. Perjalana Dinas yang direncanakan a. Selama 7 Hari, (Tgl : 5, 10, 16, 17, 19, 23, 24 September 2020 )
b. Dengan Biaya : b. Dengan Biaya :
- Uang harian - Rp.
Jumlah - Rp.
6. Maksud Perjalanan Dinas Pemberantasan Sarang Nyamuk

7. Pengikut Nama 1 Achmad Riyadi

2 Mariyatul Qibtiyah, S.Si
3 Bq. Dwi Sulistiyani, S.Kep.Ners
4 Nusa Wangi, Amd.KL
8. Pembebbanan Anggaran :
Instansi Dinas Kesehatan Kab.Lombok Tengah
Kode Rekening 5.2.2.15.01
9. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : pengadang
Pada Tanggal : 05 September 2020
Kepala UPTD Puskesmas Pengadang

HERMANDI, S.Kep
NIP. 19650527 198501 1 001
006 Lampiran : II Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 16 Tahun 2018
Tanggal : 9 Juli2018
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Berangkat Tiba Kembali
Dengan
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Kendaraan
Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang
menandatangani SPD menandatangani SPD
Tempat Kedudukan
pegawai yang diberi
perintah jalan :
UPTD Puskesmas
Pengadang 05 September 2020 Roda 2 (dua) 24 September 2020

Hermandi, s.Kep Hermandi, s.Kep

Nip. 19650527 198510 1 001 Nip. 19650527 198510 1 001

II. DARI PEJABAT DIDAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Kantor yang
dikunjungi
19 September 2020 19 September 2020

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Kantor yang
dikunjungi
23 September 2020 23 September 2020

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Kantor yang
dikunjungi
24 September 2020 24 September 2020

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Kantor yang
dikunjungi
Kantor yang
dikunjungi
- -