PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURABAYA
KECAMATAN PADANG RATU
Jalan Surabaya,Kec.Padang Ratu Kab.lampung Tengah. kode pos 34176
e-mail : pkm.surabaya.pd.ratu.ps@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / /XI/2021

PERTIMBANGAN : a. Bahwa dalam rangka sistem management administrasi dan pelaporan Puskesmas,
maka di pandang perlu dikeluarkan Surat Perintah Tugas ini.

DASAR : 1. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor 256 tahun 2018 tentang Alokasi Dana
Kapitasi dan Non Kapitasi Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di
Puskesmas Kabupaten Lampung Tengah Tahun 2018.
2. Peraturan Bupati Lampung Tengah nomor 35 tahun 2016 tentang petunjuk
pelaksanaan Perjalanan Dinas bagi pejabat,Pegawai Negeri Sipil,Pegawai Tidak
Tetap pegawai Tenaga harian lepas dan pihak lain dilingkungan pemerintah
daerah Kab LamTeng
3. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor 42 tahun 2018 tentang Standar Biaya
Kegiatan Pemerintah Kabupaten Lampung tengah Tahun anggaran 2019
4. SK. Bupati Lampung Tengah No 130/KPTS/B.a VII.02/2019 tentang Penunjukan
Bendahara dana Kapitasi dan non Kapitasi Program JKN Puskesmas Kabupaten
Lampung Tengah dan penetapan nomor Rekening anggaran pada Aula Kopiah
Emas Kab. Lampung Tengah Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Otniel Sriwidiatmoko,MM
NIP : 19700812 200212 1 004
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Tengah

Memerintahkan kepada :

No Nama Petugas NIP Pangkat/Gol Jabatan

1. dr. Yeni Anggarini 19800606 200801 2 024 Penata TK I /III d Ka. Puskesmas
2. Ekawati,A.Md.Keb 19800202 200801 2 025 Penata / III c Pokja UKM
3. Wardatillah Ulfa,A.Md.KL 19960908 201903 2 004 Pengatur / II c Perencanaan

Untuk melaksanakan tugas : Monitoring dan Evaluasi Data KIA Terintegrasi

Tempat Tujuan : Hotel BBC Bandar Jaya, Lampung Tengah
Selama : 3 Hari / Tanggal 17 s.d 19 November 2021

Dan melaporkan hasil pelaksanaan tugas tersebut selambat-lambatnya dalam waktu 5 (lima) hari
setelah kembali ketempat

DIKELUARKAN DI : Gunung Sugih

PADA TANGGAL : 16 November 2021
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

dr. Otniel Sriwidiatmoko,MM

NIP. 19700812 200212 1 004
 LAMPIRAN I : Keputusan Bupati Lampung Tengah
Nomor : 35 tahun 2016
Tanggal : 13 Desember 2016

DEPARTEMEN/LEMBAGA : PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

BADAN/DINAS/KANTOR : PUSKESMAS SURABAYA
Lembaran :
Kode Nomor :
No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

: Kepala dinas Kesehatan Kab. Lampung

Pejabat berwenang yang memberi perintah
Tengah
: dr. Yeni Anggarini
/NIP. 19800606 200801 2 024
Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan

: Penata TK I /III d
Pangkat/Golongan Menurut PGPS

:
Jabatan Ka. Puskesmas
:
Gaji Pokok Rp.
:
Tingkat Menurut Perjalanan Dinas
Maksud perjalanan Dinas : Monitoring dan Evaluasi Data KIA
Terintegrasi
:
Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda dua
:
Tempat Berangkat Puskesmas Surabaya

:
Tempat Tujuan Hotel BBC Bandar Jaya, Lampung Tengah

Lamanya perjalanan Dinas : 3 Hari

Tanggal berangkat : 17 November 2021

Tanggal harus kembali/tiba : 19 November 2021
Pengikut
No NAMA PANGKAT/GOL JABATAN
1. Ekawati,A.Md.Keb Penata / III c Pokja UKM
2. Wardatillah Ulfa,A.Md.KL Pengatur / II c Perencanaan
Pembebanan anggaran Dana Kapitasi JKN Tahun 2021
Instansi :
Mata anggaran/ Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
:
Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Gunung Sugih
Pada tanggal : 16 November 2021
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Tengah

dr. Otniel Sriwidiatmoko,MM

NIP 19700812 200212 1 004
  Berangkat dari : Puskesmas Surabaya
Pada tanggal : 17 November 2021
  Tujuan Ke : Hotel BBC Bandar Jaya, Lampung
  Tengah
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengah

  dr. Otniel Sriwidiatmoko,MM

  NIP. 19700812 200212 1 004
 
Tiba di : Hotel BBC Bandar Jaya, Berangkat dari : Hotel BBC Bandar
Lampung Tengah Jaya, Lampung Tengah
Pada tanggal : 17 November 2021 Pada tanggal : 17 November 2021
  Mengetahui

   
   
 
Tiba di : Hotel BBC Bandar Jaya, Berangkat dari : Hotel BBC Bandar
Lampung Tengah Jaya, Lampung Tengah
Pada tanggal : 18 November 2021 Pada tanggal : 18 November 2021
  Mengetahui

   

 
Tiba di : Hotel BBC Bandar Jaya, Berangkat dari : Hotel BBC Bandar
Lampung Tengah Jaya, Lampung Tengah
Pada tanggal : 19 November 2021 Pada tanggal : 19 November 2021
  Mengetahui
   
   

 
Tiba di : Puskesmas Surabaya
Pada tanggal : 19 November 2021 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung  
Tengah
   
   

   
dr. Otniel Sriwidiatmoko,MM  
NIP. 19700812 200212 1 004  
   
Catatan lain-lain
Perhatian :  
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang memerlukan Perjalanan dinas pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kasalahan dan kealpaannya

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURABAYA
KECAMATAN PADANG RATU
Jalan Raya Surabaya,Kec.Padang Ratu Kab.lampung Tengah. kode pos 34176
e-mail : pkm.surabaya.pd.ratu.ps@gmail.com

LAPORAN
TENTANG
MONITORING DAN EVALUASI DATA KIA TERINTEGRASI
I. PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
Puskesmas dalam pelaksanaan operasional pelayanan dan program kesehatan
lainnya mendapatkan 3 alokasi sumber dana, yakni dana kapitasi JKN, dana
operasional kabupaten serta dana tugas pembantuan berupa dana Bantuan
Operasional Kesehatan (BOK). Anggaran kegiatan yang bersumber dari dana
kabupaten dimulai dengan membuat rencana kegiatan dan anggaran (RKA) untuk
tahun berikutnya. Monitoring dan Evaluasi Data KIA Terintegrasianggaran
puskesmas dibantu oleh dinas kesehatan dan anggarannya masih melekat pada
dinas kesehatan. Setelah pelaksanaan kegiatan puskesmas langsung membuat
pertanggungjawaban. Dinas kesehatan akan membayar setelah semua persyaratan
lengkap dan telah diverifikasi.
b. Landasan Hukum
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 tahun 2014 tentang penggunaan dana
kapitasi jaminan kesehatan nasional untuk jasa pelayanan kesehatan dan dukungan
biaya operasional pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama
milik pemerintah daerah.
c. Tujuan
Untuk mengetahui rencana kegiatan anggaran puskesmas Surabaya Tahun 2021.

II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

III. HASIL YANG DICAPAI

IV. KESIMPULAN

V. PENUTUP
Demikian laporan perjalanan dinas dalam daerah tentang Pertemuan Pertemuan
Penyusunan Perencanaan Program Kesehatan Inovatif Sesuai Spm tahun 2020 di
Hotel BBC Bandar Jaya, Lampung Tengah .
Dikeluarkan di : Surabaya
Pada Tanggal : 18 November 2021
Petugas

dr. Yeni Anggarini

NIP. 198006062008 01 2 024
 LAMPIRAN II : Keputusan Bupati Lampung Tengah
Nomor : 35 tahun 2016
Tanggal : 13 Desember 2016

PERHITUNGAN RAMPUNG

`
NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KET
1 Uang harian Satu hari Rp. 250.000,- At-cost
2 Biaya menginap …… malam Rp.
3 Biaya tidak menggunakan penginapan Rp.
sebesar 30 %
4 Uang reprsentasi Rp.
5 Biaya pesawat udara PP Rp.
6 Biaya penyebrangan PP Rp.
7 Biaya Tol PP Rp.
8 Biaya bus/Travel PP/Taksi bandara Rp.
9 Biaya kereta api Rp.
10 Tambahan BBM …… liter Rp.
11 Pembebanan pembatalan Rp.
12 Lain-lain Rp.

JUMLAH Rp. 250.000,-

Terbilang :Dua Ratus Lima Puluh Ribu
Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Rp. 250.000,- Rp. 250.000,-

Pengelola keuangan JKN Yang menerima

Puskesmas Surabaya

Ning Utami, A.Md. Keb dr. Yeni Anggarini

NIP. 19891220 201704 2 009 NIP. 19800606 200801 2 024

Mengetahui
Kepala dinas Kesehatan Kab.
Lampung Tengah

dr. Otniel Sriwidiatmoko,MM

NIP. 19700812 200212 1 004
 LAMPIRAN II : Keputusan Bupati Lampung Tengah
Nomor : 35 tahun 2016
Tanggal : 13 Desember 2016

PERHITUNGAN RAMPUNG

`
NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KET
1 Uang harian Satu hari Rp. 200.000,- At-cost
2 Biaya menginap …… malam Rp.
3 Biaya tidak menggunakan penginapan Rp.
sebesar 30 %
4 Uang reprsentasi Rp.
5 Biaya pesawat udara PP Rp.
6 Biaya penyebrangan PP Rp.
7 Biaya Tol PP Rp.
8 Biaya bus/Travel PP/Taksi bandara Rp.
9 Biaya kereta api Rp.
10 Tambahan BBM …… liter Rp.
11 Pembebanan pembatalan Rp.
12 Lain-lain Rp.

JUMLAH Rp. 200.000,-

Terbilang :Dua Ratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Rp. 200.000,- Rp. 200.000,-

Pengelola keuangan JKN Yang menerima

Puskesmas Surabaya

Ning Utami, A.Md. Keb Wardatillah Ulfa,A.Md.KL

NIP. 19891220 201704 2 009 NIP. 19960908 201903 2 004

Mengetahui
Kepala dinas Kesehatan Kab.
Lampung Tengah

dr. Otniel Sriwidiatmoko,MM

NIP. 19700812 200212 1 004
 DAFTAR PENERIMAAN UANG HARIAN PETUGAS PUSKESMAS
DALAM KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI DATA KIA TERINTEGRASI
DI HOTEL BBC BANDAR JAYA, LAMPUNG TENGAH KECAMATAN PADANG RATU

Tanggal : 17 s.d 19 November 2021

LAMA TRANSPOR JUMLAH

No NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN
KERJA PERHARI DITERIMA
1 dr. Yeni Anggarini 19800606 200801 2 024 Ka. Puskesmas 2 (hari ) Rp.250.000,- Rp.500.000,- 1.

2 Wardatillah Ulfa,A.Md.KL 19960908 201903 2 004 Sanitarian 2 (hari ) Rp.200.000,- Rp.400.000,- 2.

Jumlah Rp.900.000,- (Sembilan Ratus Ribu Rupiah)

Mengetahui Kepala Bendahara Kapitasi JKN PKM Surabaya

Kepala dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengah Puskesmas Surabaya Tanggal :

dr. Otniel Sriwidiatmoko,MM dr.Yeni Anggarini Ning Utami, A.Md. Keb

NIP. 19700812 200212 1 004 NIP. 19800606200801 2 024 NIP. 19891220 201704 2 009
 DAFTAR HADIR PETUGAS PUSKESMAS
DALAM KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI DATA KIA TERINTEGRASI
DI HOTEL BBC BANDAR JAYA, LAMPUNG TENGAH KECAMATAN PADANG RATU

Tanggal : 17 s.d 19 November 2021

TANDA
No NAMA NIP JABATAN
TANGAN
1 dr. Yeni Anggarini 19800606 200801 2 024 Ka. Puskesmas 1.

2 Wardatillah 19960908 201903 2 004 Sanitarian 2.

Ulfa,A.Md.KL

Mengetahui Kepala
Kepala dinas Kesehatan Kab. Lampung Puskesmas Surabaya
Tengah

dr.Yeni Anggarini
dr. Otniel Sriwidiatmoko,MM NIP. 19800606 200801 2 024
NIP. 19700812 200212 1 004