UKGS MI ZAINUL

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENGADANG
Alamat : Jalan Raya Praya - Kopang KM 07 Kec. Praya Tengah
Perihal : Perberitahuan Kegiatan UKGS

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Kepala Sekolah MI Zainul Mustafa PGD
Di tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka kegiatan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) yang merupakan program kegiatan terpadu
Puskesmas Pengadang, bersama ini kami sampaikan bahwa kami akan melakukan kunjungan pada sekolah
yang Bapak/Ibu pimpin untuk melaksanakan Penyuluhan dan Pemeriksaan Gigi Dasar serta Sikat Gigi Masal
pada anak kelas 1. Maka dengan ini kami memberitahukan kepada Bapak/Ibu agar dapat menyiapkan anak
didiknya dan membawa sikat gigi serta gelas kumur masing-masing dari rumah.
Kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Sabtu, 16 Oktober 2021
Waktu : 08.30 - selesai
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih.
Pengadang, 04 Oktober 2021

A/n Kepala UPTD Puskesmas Pengadang,
Kasubbag. Tata Usaha
ACHMAD RIYADI
NIP. 19640305 198903 1 031
Lampiran I : Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 5 Tahun 2017
Tanggal : 15 Februari 2017
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENGADANG
Alamat : Jalan Raya Praya - Kopang KM 07 Kec. Praya Tengah
lembar ke I, II, III ,IV, V

SURAT PERJALANAN DINAS
Nomor : 090/ /Pusk/2018
1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Pengadang
2 Nama pegawai yang diberi perintah / NIP Nurhasanah / 19841231 200604 2 011
3 a. Pangkat dan Golongan a. II / d
b. Jabatan b. Perawat Pelaksana
c. Eselon c. -
4 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pengadang
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan dan Kantor Bupati Kab. Lombok
c. Alat angkutan yang digunakan Tengah
c. Kendaraan Roda 2 (dua)
a. Perjalanan dinas yang di rencanakan a. Selama 4 (Empat) Hari / Tgl,

b. Dengan Biaya : ………………………………………………...
- Uang harian 2017
Jumlah b. Dengan Biaya :
Rp. ………………..,-
Rp. ……………….,-
6 Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi BOK
7 Pengikut Nama 1. ………………………………………….

2. ………………………………………….
3. …………………………………………
8 Pembebanan Anggaran :
Instansi
Kode Rekening
9 Keterangan Lain- lain
Pengadang, 02 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Pengadang,
HERMANDI, S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1 001
Lampiran II. b : Peraturan Bupati Lombok Tengah

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Berangkat Tiba Kembali

Tanggal Dengan Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Tempat kedudukan Kendaraan
pegawai yang diberi Kepala UPTD Puskesmas Kepala UPTD Puskesmas
perintah jalan Roda 2 Pengadang, Pengadang,
(dua)
HERMANDI, S.Kep. HERMANDI, S.Kep.

NIP. 19650527 198510 1 001 NIP. 19650527 198510 1 001
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Datang Berangkat lagi

Kantor yang Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Dikunjungi
November November
2017 2017

Dikunjungi
November November
2017 2017

Dikunjungi
November November
2017 2017

Dikunjungi
November November
2017 2017

Dikunjungi
November November
2017 2017
Lampiran VIII : Peraturan Bupati Lombok Tengah

Nomor :
Tanggal :
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
I. Dasar Perjalanan Dinas ( SPD )

1. Tanggal : / / 2021
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan : Posyandu Dusun Wilayah Kerja PKM Pengadang
5. Maksud Perjalanan Dinas : Posyandu
II. Identitas Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan :
III. Hasil Perjalanan Dinas : Pelayanan Imunisasi Rutin Di Posyandu
DPT- DPT- Cam DPT- Campak

Pelayanan Imunisasi DPT- HB- HB-Hib
Pol 4 IPV pak HB-Hib lanjut
Rutin Di Posyandu Hb 0 BCG Pol. I HB-Hib Pol 2 Hib (2) Pol (3) lanjut
(1) 3
Dusun L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Pemeriksaan Kehamilan (ANC) di K1 K2 K3 K4

Posyandu Rutin
Pemeriksaan Status Gizi Di Posyandu Dusun :
Jumlah balia yang ditimbang bulan ini tetapi tidak

Jumlah balita yang ada di Posyandu bulan ini (S)
ditimbang bulan lalu (O)
Jumlah balita yg terdaftar dan mempunyai KMS bulan Jumlah balita yang pertama kali hadir di Posyandu
ini (K) bulan ini (B)
Jumlah Balita yang datang dan ditimbang bulan ini

Jumlah Balita yang naik berat badannya bulan ini (N)
(D)
Jumlah Balita yang tidak naik berat badannya bulan

D/S
ini (T)
Mengetahui: Pengadang, 2021

Kepala UPTD Puskesmas Pengadang, Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas,
1………………………….. ( )
2………………….. ( )
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1 001 3…………………………… ( )

II. Dasar Perjalanan Dinas ( SPD )

III. Tanggal : / / 2018
1. Nomor :
2. Waktu : Hari
3. Tempat Tujuan : Dusun Wilayah Kerja PKM Pengadang
4. . Maksud Perjalanan Dinas : Posyandu
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan :
IV. Hasil Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kehamilan (ANC) di Posyandu
No. Posyandu / Dusun K1 K2 K3 K4

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………


1. Tanggal : / / 2018
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan : Dusun Wilayah Kerja UPTD PKM Pengadang
e. Nama :
a. NIP :
b. Pangkat / Gol :
c. Jabatan :
III. Hasil Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Status Gizi di Posyandu
No
Laporan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
1 Jumlah balita yg ada di Posyandu bulan ini (S)
2 Jumlah balita yg terdaftar dan mempunyai KMS bulan ini (K)
3 Jumlah Balita yang naik berat badannya bulan ini (N)
4 Jumlah balita yang tidak naik berat badannya bulan ini (T)
Jumlah blita yang di timbang bulan ini tetapi tidak di timbang

5 bulan lalu (O)
6 Jumlah balita yang pertama kali hadir di posyandu bulan ini (B)
7 Jumlah balita yang dating dan ditimbang bulan ini (D)
8 D/S

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………

Tanggal : 9 Juli 2018

1. Tanggal : / / 2019
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
5. Maksud Perjalanan Dinas :
d. Nama :
a. NIP :
b. Pangkat / Gol :
c. Jabatan :
III. Hasil Perjalanan Dinas : Penyuluhan Penyakit ISPA dan Diare
No. Hari / Tanggal Desa / Dusun Nama Pasien Hasil Pemeriksaan

Kunjungan

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………


6. Tanggal Februari / 2018
7. Nomor : 800/ 137/ pusk.peng/ 2017
8. Waktu : 6 Hari
9. Tempat Tujuan :
d. Nama : Aninhar
e. NIP :
f. Pangkat / Gol :
g. Jabatan :
III. Hasil Perjalanan Dinas : Kunjungan Bumil Resti ( P4 K )
No. Hari / Tanggal Desa / Dusun Nama Pasien Hasil Pemeriksaan

Kunjungan

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep. Aninhar, A. Md.Keb

NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………
I Dasar Perjalanan Dinas ( SPD ) : / / 2017

1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu :
4. Tempat Tujuan :
II dentitas Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : Deteksi Dini TK / PAUD
No. Hari / Tanggal Sekolah Nama Pasien Hasil Pemeriksaan

Kunjungan
Mengetahui: Pengadang, April 2017

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………

1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu :
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : Deteksi Dini TK
No. Hari / Tanggal Sekolah Nama Pasien Hasil Pemeriksaan

Kunjungan

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………

1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : Pelayanan Lansia
:
No. Hari / Tanggal Desa/ Dusun Nama Pasien Hasil Pemeriksaan

Kunjungan

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………

1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : Distribusi Obat Cacing Dan Vit. A
No. Hari / Tanggal Posyandu/ Vit A Kapsul Merah Vit.A Kapsul Biru Obat Cacing
Dusun
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………


1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
Dusun
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………


1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
Dusun
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 100 NIP. ………………………………

I Dasar Perjalanan Dinas ( SPD ) : 02, 06, 07, 08, 09, 10, 13, 15, 16, 17 / Maret / 2017
1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : 9 Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama : Rabiah, Amd,Gz
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : Distribusi Fe Ke Sekolah
:
No. Hari / Tanggal Sekolah Jumlah
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui: Pengadang, Maret 2018

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep. Rabiah, Amd.Gz

NIP. 19650527 198510 1001 NIP. …………………………


1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : Distribusi Obat Cacing Ke Sekolah
No. Hari / Tanggal Sekolah Jumlah
L P
1
2
3
4
5

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………


1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : Survey KIS
Jumlah KK Discreening
No. Hari / Tanggal Dusun
1
2
3
4
5

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………

I Dasar Perjalanan Dinas ( SPD ) :

1.Tanggal : / / 2018
2. Nomor :
3. Waktu : 5 Hari
4. Tempat Tujuan : Polinde Beraim, Dakung, Jurang Jaler, Prai Meke Dan Jontlak
5. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Darah ibu Hamil
II dentitas Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas : Hj.Marni Farhayatin
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : : Analis Laboratorium
III Hasil Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Laboratorium Bumil Ke Poskesdes
No. Poskesdes Hari / Tgl PPtes HB Golda Protein HbSAg HIV

Urine
1 Jurang Jaler
2 Jontlak
3 Beraim
4 Dakung
5 Prai Meke

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep. Hj.Marni Farhayatin

NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………


1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : Kunjungan Neonata ( Kn2, KN3 )
No. Hari / Tanggal Desa / Dusun KN2 Tgl KN3

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………


1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : Kegiatan Puskel
No. Hari / Tanggal Nama Pasien Alamat Hasil Pemeriksaan ( Diagnosa )

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………


1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : Screening Jiwa

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………


1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : Otopsi Verbal

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………


1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : Pertemuan Evaluasi Program PTM
No. Hari / Tanggal Tujuan Hasil

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1 001 NIP. ………………………………


1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : Pemantauan Kesehatan Kerja

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………


1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : Mengantar Slide TB Ke PRM Praya

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………

Tanggal : 9 juli 2018

1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : Pemantauan PMT Balita Kurus

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………


1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : Inspeksi Sanitasi Kaporisasi

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………


1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : Pemantauan Pemakaian Pestisida

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………


1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : Kegiatan Survey PHBS

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………


1.Tanggal : / 2018
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama : Kesumba
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : : Pengelola Gudang Obat PKM Pengadang
III Hasil Perjalanan Dinas : Pengambilan Obat Ke GFK

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep. Kesumba

NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………

Tanggal : 4 Januari 2021

1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama : Drg. Ni Kadek Suari Suma Dewi
b. NIP : 19920225 201903 2 005
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : UKGM
Mengetahui: Pengadang, Juni 2021

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………


1.Tanggal : / 2018
2. Nomor :
3. Waktu : 07 Hari
4. Tempat Tujuan : Dikes
5. Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi Program BOK
a. Nama : Nurhasanah
b. NIP : 19841231 200604 2 011
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : Konsultasi Program ( BOK )Ke Kabupaten
Mengetahui: Pengadang, Maret 2018

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep. Nurhasanah

NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………

IV. Dasar Perjalanan Dinas ( SPD )

V. Tanggal : / / 2018
5. Nomor :
6. Waktu : Hari
7. Tempat Tujuan : Dusun Wilayah Kerja PKM Pengadang
8. . Maksud Perjalanan Dinas : Posyandu
f. Nama :
g. NIP :
h. Pangkat / Gol :
i. Jabatan :
V. Hasil Perjalanan Dinas :

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………


1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan : :
III Hasil Perjalanan Dinas : PIS - PK
No. Hari / Tanggal Tujuan Jumlah KK disurvei
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001 NIP. ………………………………

VI. Dasar Perjalanan Dinas ( SPD )

5. Tanggal : / / 2018
6. Nomor :
7. Waktu : Hari
8. Tempat Tujuan : Posyandu Dusun Wilayah Kerja PKM Pengadang
a. Nama :
b. NIP :
c.Pangkat / Gol :
d. Jabatan :
VI. Hasil Perjalanan Dinas : Posyandu Dusun Wilayah Kerja Puskesmas Pengadang
Pelayanan Imunisasi Rutin Di Posyandu

N
DPT- DPT- Cam DPT- Campak
o Pol 4 IPV
DPT- HB- HB-Hib pak HB-Hib lanjut
Posyandu / Dusun Hb 0 BCG Pol. I HB-Hib Pol 2 Hib (2) Pol (3) lanjut
(1) 3
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1
Total
Pemeriksaan Kehamilan ( ANC ) di Posyandu
No. Posyandu / Dusun K1 K2 K3 K4
Pemeriksaan Status Gizi di Posyandu

No
Laporan Jumlah
1 Jumlah balita yg ada di Posyandu bulan ini (S)
2 Jumlah balita yg terdaftar dan mempunyai KMS bulan ini (K)
3 Jumlah Balita yang naik berat badannya bulan ini (N)
4 Jumlah balita yang tidak naik berat badannya bulan ini (T)
5 Jumlah blita yang di timbang bulan ini tetapi tidak di timbang bulan lalu (O)
6 Jumlah balita yang pertama kali hadir di posyandu bulan ini (B)
7 Jumlah balita yang dating dan ditimbang bulan ini (D)
8 D/S
Mengetahui:
Kepala UPTD Puskesmas Pengadang,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1001
Tanggal : 4 Januari 2021

1.Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu : Hari
4. Tempat Tujuan :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol :
d. Jabatan :
III Hasil Perjalanan Dinas : Posyandu Keluarga

Kepala UPTD Puskesmas Pengadang Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas,
HERMANDI S.Kep.
NIP. 19650527 198510 1 001 NIP. ………………………………

UKGS MI ZAINUL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

UKGS MI ZAINUL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Perihal : Perberitahuan Kegiatan UKGS

Bapak/Ibu Kepala Sekolah MI Zainul Mustafa PGD

Hari/tanggal : Sabtu, 16 Oktober 2021

Waktu : 08.30 - selesai

Pengadang, 04 Oktober 2021

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

lembar ke I, II, III ,IV, V

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Pengadang

a. Perjalanan dinas yang di rencanakan a. Selama 4 (Empat) Hari / Tgl,

6 Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi BOK

7 Pengikut Nama 1. ………………………………………….

Pengadang, 02 Januari 2018

Lampiran II. b : Peraturan Bupati Lombok Tengah

Berangkat Tiba Kembali

HERMANDI, S.Kep. HERMANDI, S.Kep.

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

Datang Berangkat lagi

Datang Berangkat lagi

Datang Berangkat lagi

Datang Berangkat lagi

Lampiran VIII : Peraturan Bupati Lombok Tengah

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar Perjalanan Dinas ( SPD )

III. Hasil Perjalanan Dinas : Pelayanan Imunisasi Rutin Di Posyandu

DPT- DPT- Cam DPT- Campak

Pemeriksaan Kehamilan (ANC) di K1 K2 K3 K4

Pemeriksaan Status Gizi Di Posyandu Dusun :

Jumlah balia yang ditimbang bulan ini tetapi tidak

Jumlah Balita yang datang dan ditimbang bulan ini

Jumlah Balita yang tidak naik berat badannya bulan

Mengetahui: Pengadang, 2021

Lampiran VIII : Peraturan Bupati Lombok Tengah

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

II. Dasar Perjalanan Dinas ( SPD )

IV. Hasil Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kehamilan (ANC) di Posyandu

No. Posyandu / Dusun K1 K2 K3 K4

Mengetahui: Pengadang, 2017

Lampiran VIII : Peraturan Bupati Lombok Tengah

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar Perjalanan Dinas ( SPD )

III. Hasil Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Status Gizi di Posyandu

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

1 Jumlah balita yg ada di Posyandu bulan ini (S)

2 Jumlah balita yg terdaftar dan mempunyai KMS bulan ini (K)

3 Jumlah Balita yang naik berat badannya bulan ini (N)

Jumlah blita yang di timbang bulan ini tetapi tidak di timbang

7 Jumlah balita yang dating dan ditimbang bulan ini (D)

Mengetahui: Pengadang, 2017

Lampiran VIII : Peraturan Bupati Lombok Tengah

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar Perjalanan Dinas ( SPD )

III. Hasil Perjalanan Dinas : Penyuluhan Penyakit ISPA dan Diare

No. Hari / Tanggal Desa / Dusun Nama Pasien Hasil Pemeriksaan

Mengetahui: Pengadang, 2019

Lampiran VIII : Peraturan Bupati Lombok Tengah

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar Perjalanan Dinas ( SPD )

No. Hari / Tanggal Desa / Dusun Nama Pasien Hasil Pemeriksaan

Mengetahui: Pengadang, 2017

HERMANDI S.Kep. Aninhar, A. Md.Keb

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS