PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUMBANG LANGKAI
KECAMATAN SULING TAMBUN
Alamat : Jl. Lubuk Bungai No.03 Desa Tumbang Langkai Kec. Suling Tambun kodepos 74291

NOTA DINAS

Kepada : Kepala UPTD Puskesmas Tumbang Langkai

Dari : Petugas Pelaksana Kegiatan Posbindu PTM

Tanggal : 02 Mei 2023

Nomor : 701/TU/BOK/PKM-TL/V/2023

Lampiran : -

Perihal : Perjalanan Dinas Tetap

DASAR : 1. Peraturan Bupati Seruyan Nomor 15 Tahun 2022 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Bupati Seruyan Nomor 5 Tahun 2021 Tentang Ketentuan Pelaksanaan Perjalanan
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan.

2. Peraturan Bupati Seruyan Nomor 188.45/248/2022 tentang Perubahan Atas Keputusan

Bupati Seruyan Nomor 188.45/7/2022 Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas.

PERTIMBANGAN : 1. Karena perlunya dilakukan Kegiatan Posbindu PTM di Desa Tumbang Langkai.

SARAN : Adapun Nama Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam Daerah Sebagai Berikut :
1. Nama : 1. Natalia Ice, A.Md.Keb / NIP. 19930722 201903 2 005

2. Ns. Elsa Narolita, S.Kep / -

2. Tujuan Perjalanan Dinas : Tumbang Langkai

3. Lama Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari, Pada Tanggal 03 Mei 2023

4. Dalam Rangka : Kegiatan Posbindu PTM

ALAT ANGKUT : Kendaraan Umum

Demikian Nota Dinas ini disampaikan untuk diketahui sebagai bahan keputusan lebih lanjut.

Mengetahui / Menyetujui Pejabat Pengusul,

Kepala UPTD Puskesmas Tumbang Langkai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

HIJRANI, A.Md.KL SEPTA HAWINI, A.Md.Kes

NIP. 19771203 200903 1 001 NIP. 19970906 201903 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUMBANG LANGKAI
KECAMATAN SULING TAMBUN
Alamat : Jl. Lubuk Bungai No.03 Desa Tumbang Langkai Kec. Suling Tambun kodepos 74291

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 702/TU/ST/PKM-TL/V/2023

Dasar : 1 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 15 Tahun 2022 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Seruyan
Nomor 5 Tahun 2021 Tentang Ketentuan Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Seruyan.
2 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 188.45/248/2022 tentang Perubahan Atas Keputusan Bupati Seruyan
Nomor 188.45/7/2022 Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama / NIP : Natalia Ice, A.Md.Keb / 19930722 201903 2 005

Pangkat / Golongan : Pengatur, II/c
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Tumbang Langkai
2. Nama / NIP : Ns. Elsa Narolita, S.Kep / -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Tumbang Langkai

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Posbindu PTM, Ke Desa Tumbang Langkai Tanggal 03 Mei 2023.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Lama Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari PP.
2. Melapor kepada Pejabat di tempat tujuan.
3. Melaporkan secara tertulis kepada Pejabat pemberi perintah setelah melaksanakan tugas.
4. Agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat perintah tugas ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
6. Dibebankan Melalui Pos Anggaran Belanja (1.02.02.2.02.33.0012.5.1.02.04.01.0002)

Dikeluarkan di : Tumbang Langkai

Pada tanggal : 02 Mei 2023
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tumbang Langkai
Kecamatan Suling Tambun

HIJRANI, A.Md.KL
NIP. 19771203 200903 1 001
Tembusan:
1. Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Seruyan
2. Atasan Langsung Pejabat/Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas
3. Bendaharawan Pengeluaran Dinas/Badan/Kantor Satuan Kerja Yang Bersangkutan
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUMBANG LANGKAI
KECAMATAN SULING TAMBUN
Alamat : Jl. Lubuk Bungai No.03 Desa Tumbang Langkai Kec. Suling Tambun kode pos 74291

Kode No :
Nomor : 703/TU/SPPD/BOK/PKM-TL/V/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Tumbang Langkai
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan 1. Natalia Ice, A.Md.Keb / 19930722 201903 2 005
2. Ns. Elsa Narolita, S.Kep / -

3. a Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut 1. Pengatur, II/c

PP No. 6 Tahun 1997 2. -

b Jabatan / Instansi 1. Staf UPTD Puskesmas Tumbang Langkai

2. Staf UPTD Puskesmas Tumbang Langkai

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Posbindu PTM, Ke Desa Tumbang Langkai Tanggal
03 Mei 2023.
5. Alat Angkutan Yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat a. Desa Tumbang Langkai
(UPTD Puskesmas Tumbang Langkai)

b. Tempat Tujuan b. Tumbang Langkai

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari PP

b. Tanggal Berangkat b. 03 Mei 2023

c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) c. 03 Mei 2023

8. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga / Keterangan

1.
2.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Tumbang Langkai

b. Mata Anggaran b. BOK Puskesmas 1.02.02.2.02.33.0012.5.1.02.04.01.0002

10. Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di : Tumbang Langkai

Tanggal : 02 Mei 2023
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tumbang Langkai
Kecamatan Suling Tambun,

HIJRANI, A.Md.KL
NIP. 19771203 200903 1 001
 I. Berangkat dari : Desa Tumbang Langkai
(Tempat Kedudukan ) (UPTD Puskesmas Tumbang Langkai)
Ke : Tumbang Langkai
Pada Tanggal : 03 Mei 2023

Kepala UPTD Puskesmas Tumbang Langkai

Kecamatan Suling Tambun,

HIJRANI, A.Md.KL
NIP. 19771203 200903 1 001

II. Tiba di : Tumbang Langkai Berangkat dari : Tumbang Langkai

Pada Tanggal : 03 Mei 2023 Ke : Desa Tumbang Langkai
Pada Tanggal : 03 Mei 2023

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Tumbang Langkai Kepala Desa Tumbang Langkai
An. Sekretaris Desa An. Sekretaris Desa

HELTO HELTO

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Desa Tumbang Langkai Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan ) (UPTD Puskesmas Tumbang Langkai) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 04 Mei 2023 12 Januari semata-mata untuk kepentingan jabatan / Dinas dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Tumbang Langkai Kuasa Pengguna Anggaran

Kecamatan Suling Tambun, UPTD Puskesmas Tumbang Langkai

HIJRANI, A.Md.KL HIJRANI, A.Md.KL

NIP. 19771203 200903 1 001 NIP. 19771203 200903 1 001

VI. Catatan lain - Lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat Rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada : Kepala UPTD Puskesmas Tumbang Langkai

Dari : Natalia Ice, A.Md.Keb dan Ns. Elsa Narolita, S.Kep
Tanggal : 04 Mei 2023
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas

I. DASAR
SPT No. : 702/TU/ST/PKM-TL/V/2023
SPPD No. : 703/TU/SPPD/BOK/PKM-TL/V/2023

II. WAKTU DAN TEMPAT

Tanggal 03 Mei 2023 s/d 03 Mei 2023 di Desa Tumbang Langkai

III. MAKSUD DAN TUJUAN

Melaksanakan Kegiatan Posbindu PTM, Ke Desa Tumbang Langkai Tanggal
03 Mei 2023.

IV. HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Kegiatan Posbindu PTM dilaksanakan di aula gedung umum desa Tumbang Langkai
berjalan dengan baik dan kondusif. Masyarakat sangat antusias dengan diadakannya
kegiatan tersebut, terlihat dari hasil kegiatan sebanyak 24 orang yang datang untuk
memeriksa kesehatannya. Dan dari hasil pemeriksaan kesehatan terdapat 9 orang dengan
Hipertensi dan 12 orang dengan Diabetes Melitus.

V. PENUTUP
Demikian laporan hasil perjalanan Dinas kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tumbang Langkai 04 Mei 2023

Yang Melaksanakan Kegiatan :

1. Natalia Ice, A.Md.Keb 1. ……………

2. Ns. Elsa Narolita, S.Kep 2. …................
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 703/TU/SPPD/BOK/PKM-TL/V/2023

Tanggal : 02 Mei 2023

NO. PELAKSANA SPPD JUMLAH NO. REK BANK Tanda Terima

1. Natalia Ice, A.Md.Keb Rp 100,000 1.

2. Ns. Elsa Narolita, S.Kep Rp 100,000 2.
RINCIAN PERJALANAN
Uang Harian Pelayanan Kesehatan
2 Org x 1 Hari x Rp 100,000 = Rp 200,000

JUMLAH Rp 200,000
Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Telah Dibayar Sejumlah Telah diterima uang sejumlah

Rp. 200,000 Rp. 200,000

Yang Menerima,
Bendahara Pengeluaran Pembantu,

NATALIA ICE, A.Md.Keb

NATALIA ICE, A.Md.Keb NIP.19930722 201903 2 005
NIP.19930722 201903 2 005
Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

SEPTA HAWINI, A.Md.Kes

NIP. 19970906 201903 2 002

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah Rp 200,000

Yang Telah Dibayar Semula Rp 200,000
Sisa Kurang / Lebih Rp 0
Pejabat Penatausahaan Keuangan
UPTD Puskesmas Tumbang Langkai

FITO ANDREIYASNA, SKM

NIP. 19940712 201903 1 004
 Dibayar & dibukukan :
Pada Tanggal :
Bukti Kas No. :
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.33.0012.5.1.02.04.01.0002
NPWP :

KWITANSI

TELAH DITERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK UPTD Puskesmas Tumbang Langkai
Kecamatan Suling Tambun Kab. Seruyan TA. 2023

UANG : Rp 200,000

TERBILANG : Dua Ratus Ribu Rupiah

KEPERLUAN :
Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten / Kota
sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Yakni : Biaya Perjalanan Dinas Tetap Dalam Rangka

Melaksanakan Kegiatan Posbindu PTM, Ke Desa Tumbang Langkai Tanggal 03 Mei 2023.

Atas Nama : Natalia Ice, A.Md.Keb dan Ns. Elsa Narolita, S.Kep
Dari : Desa Tumbang Langkai - Tumbang Langkai
Selama : 1 ( Satu ) hari PP

Sesuai dengan SPPD Kepala Puskesmas Tumbang Langkai

Nomor : 703/TU/SPPD/BOK/PKM-TL/V/2023
Tanggal : 02 Mei 2023

Tumbang Langkai,………….
PPTK

No. Nama / NIP Jumlah Tanda Terima

1. Natalia Ice, A.Md.Keb 1.
Rp 100,000
NIP. 19930722 201903 2 005
2 Ns. Elsa Narolita, S.Kep 2.
Rp 100,000
SEPTA HAWINI, A.Md.Kes -
NIP. 19970906 201903 2 002 Jumlah Rp 200,000

SETUJU DIBAYAR : Lunas dibayar di :

Pada Tanggal :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

UPTD Puskesmas Tumbang Langkai UPTD Puskesmas Tumbang Langkai TA. 2023

HIJRANI, A.Md.KL NATALIA ICE, A.Md.Keb

NIP. 19771203 200903 1 001 NIP. 19930722 201903 2 005
DOKUMENTASI KEGIATAN POSBINDU PTM DI DESA TUMBANG
LANGKAI TANGGAL 03 MEI 2023

03/03/2023
03/05/2023

03/03/2023
16/02/2023
10/01/2023