PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN UTARA

UPTD PUSKESMAS PENDANG
Jalan Pembangunan No.33 RT.12 Kelurahan Pendang Kode Pos 73752 email : puskesmas.pendang1@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 207 / TU-5 / 977 / 02 - 2023

DASAR : Peraturan Bupati Barito Selatan Nomor : 1 Tahun 2022 Tentang

Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Barito Selatan.

MEMERINTAHKAN :

NO NAMA / NIP PANGKAT / JABATAN

GOL
ASTRI SUSANTI, A.Md.Keb
1. NIP. 19981003 202303 2 010
Pengatur / IIc Bidan Poskesdes Pendang
SITI ARIANI NOOR, A.Md Keb
2. NIP. 19971007 202203 2 007
Pengatur / IIc Bidan UPTD Puskesmas Pendang
SEPTI AKBARI, A.Md.Keb Penata Muda Tk.I/
3. NIP. 19890907 202201 2 003 IIIb
Perrawat UPTD Puskesmas Pendang
ANGELA IRA DAMAYANTI, AMG Nutrisionis UPTD Puskesmas
4. NIP. 19880707 201001 2 005 Penata / IIIc
Pendang

UNTUK : Melaksanakan Kelas Ibu Hamil di Kelurahan Pendang.

1. Lama Penugasan 1 ( Satu ) hari kerja pada tanggal 20 Februari 2023.
2. Melaporkan kepada Pejabat setempat mengenai pelaksanaan tugas
tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Pejabat yang
memberikan perintah.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Penerbitan Surat Perintah Tugas
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Pendang
Pada Tanggal : 4 Februari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENDANG

KECAMATAN DUSUN UTARA

MULIADI LESMANA, A.Md.Kep

NIP. 19730702 199303 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
KECAMATAN DUSUN UTARA
UPTD PUSKESMAS PENDANG
Jalan Pembangunan No.33 RT.12 Kelurahan Pendang Kode Pos 73752 email : puskesmas.pendang1@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 209 / TU-5 / 977 / 02 - 2023

DASAR : Peraturan Bupati Barito Selatan Nomor : 1 Tahun 2022 Tentang

Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Barito Selatan.

MEMERINTAHKAN :

NO NAMA / NIP PANGKAT / JABATAN

GOL
YUSTI, A.Md.Keb
1. NIP. 19950116 202303 2 010
Pengatur / IIc Bidan UPTD Puskesmas Pendang
RINA SRI ASTUTI, A.Md Kep
2. NIP. 19971007 202203 2 007
- Perawat Poskesdes Marawan Baru

UNTUK : Melaksanakan Kelas Ibu Hamil di Desa Marawan Baru.

1. Lama Penugasan 1 ( Satu ) hari kerja pada tanggal 21 Februari 2023.
2. Melaporkan kepada Pejabat setempat mengenai pelaksanaan tugas
tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Pejabat yang
memberikan perintah.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Penerbitan Surat Perintah Tugas
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Pendang
Pada Tanggal : 4 Februari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENDANG

KECAMATAN DUSUN UTARA

MULIADI LESMANA, A.Md.Kep

NIP. 19730702 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN UTARA
UPTD PUSKESMAS PENDANG
Jalan Pembangunan No.33 RT.12 Kelurahan Pendang Kode Pos 73752 email : puskesmas.pendang1@gmail.com
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 214 / TU-5 / 977 / 02 - 2023

DASAR : Peraturan Bupati Barito Selatan Nomor : 1 Tahun 2022 Tentang

Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Barito Selatan.

MEMERINTAHKAN :

NO NAMA / NIP PANGKAT / JABATAN

GOL
RISA SRI MANDARI, A.Md.Kep Penata Muda Tk.I /
1. NIP. 19950116 202303 2 010 IIIb
Perawat Pustu Marawan Lama
RAHMAWATI, A.Md Keb Penata Muda Tk.I /
2. NIP. 19800311 200604 2 030 IIIb
Bidan UPTD Puskesmas Pendang
AGNES SOFIA SEPTIANA, A.Md.Keb Pengatur Tk.I /
3. NIP. 19900808 201503 2 003 IId
Bidan UPTD Puskesmas Pendang

UNTUK : Melaksanakan Kelas Ibu Hamil di Desa Marawan Lama.

1. Lama Penugasan 1 ( Satu ) hari kerja pada tanggal 22 Februari 2023.
2. Melaporkan kepada Pejabat setempat mengenai pelaksanaan tugas
tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Pejabat yang
memberikan perintah.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Penerbitan Surat Perintah Tugas
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Pendang
Pada Tanggal : 4 Februari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENDANG

KECAMATAN DUSUN UTARA

MULIADI LESMANA, A.Md.Kep

NIP. 19730702 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO

SELATAN
KECAMATAN DUSUN UTARA
UPTD PUSKESMAS PENDANG
Jalan Pembangunan No.33 RT.12 Kelurahan Pendang Kode Pos 73752 email : puskesmas.pendang1@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 215 / TU-5 / 977 / 02 - 2023
DASAR : Peraturan Bupati Barito Selatan Nomor : 1 Tahun 2022 Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Barito Selatan.

MEMERINTAHKAN :

NO NAMA / NIP PANGKAT / JABATAN

GOL
ERNI, A.Md.Keb Penata Muda Tk.I /
1. NIP. 19850213 201101 2 005 IIIb
Bidan Poskedes Gunung Rantau
ELSA WIDIASTUTI, A.Md Keb
2. NIP. 19970924 202303 2 010
Pengatur/IIc Bidan UPTD Puskesmas Pendang

UNTUK : Melaksanakan Kelas Ibu Hamil di Desa Gunung Rantau.

1. Lama Penugasan 1 ( Satu ) hari kerja pada tanggal 22 Februari 2023.
2. Melaporkan kepada Pejabat setempat mengenai pelaksanaan tugas
tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Pejabat yang
memberikan perintah.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Penerbitan Surat Perintah Tugas
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Pendang
Pada Tanggal : 4 Februari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENDANG

KECAMATAN DUSUN UTARA

MULIADI LESMANA, A.Md.Kep

NIP. 19730702 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO

SELATAN
KECAMATAN DUSUN UTARA
UPTD PUSKESMAS PENDANG
Jalan Pembangunan No.33 RT.12 Kelurahan Pendang Kode Pos 73752 email : puskesmas.pendang1@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 219 / TU-5 / 977 / 02 - 2023

DASAR : Peraturan Bupati Barito Selatan Nomor : 1 Tahun 2022 Tentang

Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Barito Selatan.
 MEMERINTAHKAN :

NO NAMA / NIP PANGKAT / JABATAN

GOL
DARTO, A.Md.Kep
1. NIP. 19670812 198901 1 005
Penata Tk.I / IIId Perawat Pustu Reong
NORANISYA, A.Md Keb
2. NIP. -
- Bidan Poskesdes Reong

UNTUK : Melaksanakan Kelas Ibu Hamil di Desa Reong.

1. Lama Penugasan 1 ( Satu ) hari kerja pada tanggal 23 Februari 2023.
2. Melaporkan kepada Pejabat setempat mengenai pelaksanaan tugas
tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Pejabat yang
memberikan perintah.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Penerbitan Surat Perintah Tugas
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Pendang
Pada Tanggal : 4 Februari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENDANG

KECAMATAN DUSUN UTARA

MULIADI LESMANA, A.Md.Kep

NIP. 19730702 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO

SELATAN
KECAMATAN DUSUN UTARA
UPTD PUSKESMAS PENDANG
Jalan Pembangunan No.33 RT.12 Kelurahan Pendang Kode Pos 73752 email : puskesmas.pendang1@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 225 / TU-5 / 977 / 02 - 2023

DASAR : Peraturan Bupati Barito Selatan Nomor : 1 Tahun 2022 Tentang

Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Barito Selatan.

MEMERINTAHKAN :
 NO NAMA / NIP PANGKAT / JABATAN
GOL
YULIANA, A.Md Keb
1. NIP. -
- Bidan Poskesdes Talekoi

UNTUK : Melaksanakan Kelas Ibu Hamil di Desa Talekoi.

1. Lama Penugasan 1 ( Satu ) hari kerja pada tanggal 24 Februari 2023.
2. Melaporkan kepada Pejabat setempat mengenai pelaksanaan tugas
tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Pejabat yang
memberikan perintah.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Penerbitan Surat Perintah Tugas
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Pendang
Pada Tanggal : 4 Februari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENDANG

KECAMATAN DUSUN UTARA

MULIADI LESMANA, A.Md.Kep

NIP. 19730702 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO

SELATAN
KECAMATAN DUSUN UTARA
UPTD PUSKESMAS PENDANG
Jalan Pembangunan No.33 RT.12 Kelurahan Pendang Kode Pos 73752 email : puskesmas.pendang1@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 226 / TU-5 / 977 / 02 - 2023

DASAR : Peraturan Bupati Barito Selatan Nomor : 1 Tahun 2022 Tentang

Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Barito Selatan.

MEMERINTAHKAN :

NO NAMA / NIP PANGKAT / JABATAN

GOL
IRA MARLINA SITORUS, A.Md Keb Penata Muda TK.I/
1. NIP. 19860601 202201 2 002 IIIb
Bidan Poskesdes Bundar
 YENI YUSTINA, A.Md.Kep
2. NIP. - - Perawat Poskesdes Bambure Raya

UNTUK : Melaksanakan Kelas Ibu Hamil di Desa Bundar.

1. Lama Penugasan 1 ( Satu ) hari kerja pada tanggal 24 Februari 2023.
2. Melaporkan kepada Pejabat setempat mengenai pelaksanaan tugas
tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Pejabat yang
memberikan perintah.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Penerbitan Surat Perintah Tugas
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Pendang
Pada Tanggal : 4 Februari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENDANG

KECAMATAN DUSUN UTARA

MULIADI LESMANA, A.Md.Kep

NIP. 19730702 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO

SELATAN
KECAMATAN DUSUN UTARA
UPTD PUSKESMAS PENDANG
Jalan Pembangunan No.33 RT.12 Kelurahan Pendang Kode Pos 73752 email : puskesmas.pendang1@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 230 / TU-5 / 977 / 02 - 2023

DASAR : Peraturan Bupati Barito Selatan Nomor : 1 Tahun 2022 Tentang

Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Barito Selatan.

MEMERINTAHKAN :

NO NAMA / NIP PANGKAT / JABATAN

GOL
SARTIKA, A.Md.Kep
1. NIP. - - Perawat Pustu Tarusan
UNTUK : Melaksanakan Kelas Ibu Hamil di Desa Bundar.
1. Lama Penugasan 1 ( Satu ) hari kerja pada tanggal 25 Februari 2023.
2. Melaporkan kepada Pejabat setempat mengenai pelaksanaan tugas
tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Pejabat yang
memberikan perintah.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Penerbitan Surat Perintah Tugas
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Pendang
Pada Tanggal : 4 Februari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENDANG

KECAMATAN DUSUN UTARA

MULIADI LESMANA, A.Md.Kep

NIP. 19730702 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN UTARA
UPTD PUSKESMAS PENDANG
Jalan Pembangunan No.33 RT.12 Kelurahan Pendang Kode Pos 73752 email : puskesmas.pendang1@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 61 / TU-5 / 977 / 01-2023

1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Pendang Kec. Dusun Utara
perintah

2. Nama Pegawai yang diperintahkan / 1. MULIADI LESMANA, A.Md.Kep

NIP NIP. 19730702 199303 1 006
2. AGNES SOFIA SEPTIANA,A.Md Keb
NIP. 19900908 201503 2 002

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. 1. Penata Tingkat I / IIId

3. menurut PP No. 6 Tahun 1977 2. Pengatur Tingkat I / IId

b. J a b a t a n b. 1. Kepala UPTD Puskesmas Pendang

2. Bidan UPTD Puskesmas Pendang

c. Gaji Pokok c. Rp. -

d. Tingkat menurut peraturan d. -

perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kunjungan Lapangan Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak ke Posyandu Kasih Bunda di
Desa Tarusan

5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Sungai / Speed Boat

6. a. Tempat berangkat a. Pendang

b. Tempat tujuan b. Tarusan

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
7.
b. Tanggal berangkat b. 26 Januari 2023

c. Tanggal harus kembali / Tiba c. 26 Januari 2023

ditempat baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi a. UPTD Puskesmas Pendang

b. Mata Anggaran b. BOK UPTD Puskesmas Pendang Tahun Anggaran 2023

10. Keterangan lain – lain

DIKELUARKAN DI : Pendang
PADA TANGGAL : 20 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Pendang

Kecamatan Dusun Utara,

MULIADI LESMANA, A.Md.Kep

NIP. 19730702 199303 1 006

SPPD No. : 61 / TU-5 / 977 / 01-2023

Berangkat dari : Pendang
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 26 Januari 2023
Ke : Tarusan

Kepala UPTD Puskesmas Pendang

Kecamatan Dusun Utara,

MULIADI LESMANA, A.Md.Kep

NIP. 19730702 199303 1 006

Berangkat dari : Tarusan

II. Tiba di : Tarusan
Ke : Pendang
Pada tanggal : 26 Januari 2023
Pada Tanggal : 26 Januari 2023

.......................................................
..........................................................
NIP. .............................................
NIP. ..................................................
 Berangkat dari :
III. Tiba di :
Ke :
Pada tanggal :
Pada Tanggal :

*
Berangkat dari :
IV. Tiba di :
Ke :
Pada tanggal :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : Pendang

Pada Tanggal : 26 Januari 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan Jabatan/Dinas.

Kepala UPTD Puskesmas Pendang

Kecamatan Dusun Utara,

MULIADI LESMANA, A.Md.Kep

NIP. 19730702 199303 1 006

VI. CATATAN LAIN – LAIN :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8) lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Nomor :
7 /KMK.02/2003 Tanggal 03 Januari 2003.

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN UTARA
UPTD PUSKESMAS PENDANG
Jalan Pembangunan No.33 RT.12 Kelurahan Pendang Kode Pos 73752 email : puskesmas.pendang1@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 61 / TU-5 / 977 / 01-2023

Tanggal : 26 Januari 2023

Rincian Biaya
Jumlah
No Nama / NIP Uang Harian Jumlah Uang Uang Uang Jumlah (Rp)
Hari
Harian Penginapan Transportasi
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Muliadi Lesmana,A.Md.Kep 1 Hari Rp. 140.000,- Rp. 140.000,- Rp. - Rp.xxxxx,- Rp. xxxxx,-
NIP. 19730702 199303 1 006

2. Agnes Sofia Septiana, A.Md Keb 1 Hari Rp. 140.000,- Rp. 140.000,- Rp. - Rp. - Rp. 140.000,-
NIP. 19900908 201503 2 002

JUMLAH Rp. xxxxx,-

Terbilang : xxxxx Ribu Rupiah

 PERHITUNGAN SPT RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. xxxxx,-

Uang Muka Perjalanan Dinas : Rp. –

Sisa Kurang Bayar / Lebih Bayar : Rp. -

Di bayar uang sejumlah Penetapan :

Rp. xxxxx,-
Telah diperiksa
Bendahara, PPK-SKPD,

APRI SUDANTO,S.Kep.,Ns WIJANARKO, SE

NIP. 19900415 202203 1 002 NIP. 19780320 200701 1 011

Buntok, 2023

Di terima uang sejumlah Penetapan :

Mengetahui :
Pengguna Anggaran, Rp. XXXXX,-

Yang Menerima,

MULIADI LESMANA,A.Md Kep 1. Muliadi Lesmana, A,Md Kep 1. …………

NIP. 19730702 199303 1 006 Rp. XXXXX,-

2. Agnes Sofia Septiana,A.Md Keb 2. …………

Rp. 140.000,-