PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH

Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.2/ /ST/RSUD–2021

Dasar : Penjemputan obat ke RSUD Sijunjung

MEMERINTAHKAN :

No NAMA/ NIP PANGKAT/ GOL JABATAN

.
1. Fetri Yeni, Amd.PK SKM Penata Muda TK.1/III.b
Staff Bidang Pelayanan
19870528 201101 2 018
2. Sri Hartaty,SKM Penata /III.c Staff Bidang Pelayanan
19720111 199202 2 001
3. Deni Jumartin, SKM Supir

Untuk 1. Dalam rangka Penjemputan obat ke RSUD Sijunjung pada tangal 11 Juni
2021.
2. Mengutamakan kepentingan dinas selama melakukan perjalanan dinas dan
melaporkan hasil perjalanan dinas ke Direktur.
3. Surat tugas ini berlaku pada tanggal 11 Juni 2021 2021
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal Juni 2021

DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

drg. CHUSNUL CHOTIMAH SUBEKTI, MPH

NIP. 19730412 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.2/ /ST/RSUD–2022

Dasar : Pengurusan MOU Rehabilitasi Medik ke Dinas Kesehatan Provinsi

MEMERINTAHKAN :

No NAMA/ NIP PANGKAT/ GOL JABATAN

.
1. dr. Ridia Dityarika Pembina/ IV.a Kasie. Pelayanan Medik
1984040405 201001 2 42
2. Mardawati, S. Sos Penata TK.I /III.d Kasie. Penunjang Medik
19660522 198803 2 003
3. Fetri Yeni, Amd.PK SKM Penata Muda TK.1/III.b Staff Bidang Pelayanan
19870528 201101 2 018
4. Deni Jumartin, SKM - Staff Bidang Pelayanan

Untuk 1. Dalam rangka Pengurusan MOU Rehabilitasi Medik ke Dinas Kesehatan

Provinsi pada tanggal 17 Mei – 18 Mei 2022 di Padang.
2. Mengutamakan kepentingan dinas selama melakukan perjalanan dinas dan
melaporkan hasil perjalanan dinas ke Direktur.
3. Surat tugas ini berlaku pada tanggal 17 Mei 2022.
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal Mei 2022

DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

drg. CHUSNUL CHOTIMAH SUBEKTI, MPH

NIP. 19730412 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.3/ /ST/RSUD–2022

Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya Nomor : 443.3/ 120
/P2P/XI/2022 tanggal 8 November 2022, perihal: Permintaan Narasumber

MEMERINTAHKAN :

No NAMA/ NIP PANGKAT/ GOL JABATAN

.
1. dr. Nurazizah, Sp.THT-KL Penata /III.c Dokter Spesialis THT
19830828 200902 2 010

Untuk 1. Dalam rangka menjadi narasumber Pelatihan Deteksi Dini Penyakit tidak
Menular (PTM) Kader Posyandu di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) se-Kabupaten Dharmasraya pada tanggal 09 – 10 November 2022 di
Hotel Sakato Jaya Pulau Punjung.
2. Mengutamakan kepentingan dinas selama melakukan perjalanan dinas dan
melaporkan hasil perjalanan dinas ke Direktur.
3. Surat tugas ini berlaku pada tanggal 09 November 2022.
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal November 2022

An. DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

Kabag. Tata Usaha

Refi Yanti Fauzi, S.Sos

NIP. 19690402 198903 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.2/ /ST/RSUD–2022

Dasar : Pengurusan MOU LABKESDA Provinsi Tahun 2022

MEMERINTAHKAN :

No. NAMA/ NIP PANGKAT/ GOL JABATAN

1. dr. Milana Gafar Pembina/IV.a Kepala Bidang Pelayanan
19771010 200903 2 001
2. Refi Yanti Fauzi, S.Sos Penata TK I /III.d Kabag TU
19690021989032002
3. Ade Irawan - Supir

Untuk 1. Dalam rangka Pengurusan MOU LABKESDA Provinsi pada tanggal 21–
22 April 2022 di Padang.
2. Mengutamakan kepentingan dinas selama melakukan perjalanan dinas
dan melaporkan hasil perjalanan dinas ke Direktur.
3. Surat tugas ini berlaku pada tanggal 21-22 April 2022.
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal April 2022

DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

drg. CHUSNUL CHOTIMAH SUBEKTI, MPH

NIP. 19730412 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

Lembar Ke :
Kode :
Nomor : 094.2 / / SPPD/ 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Direktur RSUD Sungai Dareh

1 Pejabat yang memberi perintah jalan
Kabupaten Dharmasraya

2 Nama pegawai yang akan diperintahkan Fetri Yeni, Amd.PK SKM

19870528 201101 2 018
a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda TK.1/III.
3 b. Jabatan b. Staff Bidang Pelayanan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. -
Dalam rangka Penjemputan obat ke RSUD
4 Maksud perjalanan dinas
Sijunjung pada tangal 11 Juni 2021
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
a. Tempat berangkat Pulau Punjung
6
b. Tempat tujuan Padang
a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Dua) hari
7 b. Tanggal berangkat 11 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali 11 Juni 2021
8 Pengikut -
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi RSUD Sungai Dareh TA. 2021
b. Kode Rekening
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal Juni 2021

Pegawai yang melakukan DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

Perjalanan dinas

Fetri Yeni, Amd.PK SKM drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH

NIP.19870528 201101 2 018 NIP. 19730412 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

Lembar Ke :
Kode :
Nomor : 094.2 / / SPPD/ 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Direktur RSUD Sungai Dareh

1 Pejabat yang memberi perintah jalan
Kabupaten Dharmasraya

2 Nama pegawai yang akan diperintahkan Mairul Efendi

-
a. Pangkat dan Golongan a. -
3 b. Jabatan b. Sopir
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. -
Dalam rangka Penjemputan obat ke Dinas
4 Maksud perjalanan dinas Provinsi Sumatera Barat pada tanggal 21 Mei
2021.
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
a. Tempat berangkat Pulau Punjung
6
b. Tempat tujuan Padang
a. Lamanya perjalanan dinas 2 (Dua) hari
7 b. Tanggal berangkat 20 Mei 2021
c. Tanggal harus kembali 21 Mei 2021
8 Pengikut -
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi RSUD Sungai Dareh TA. 2021
b. Kode Rekening
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal Mei 2021

Pegawai yang melakukan DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

Perjalanan dinas

Mairul Efendi drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH

NIP. 19730412 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.2/ /ST/RSUD–2021

Dasar : Konsultasi tentang Pelaksanaan Rujukan Parsial Pemeriksaan Mikrobiologi dari

RSUD Sungai Dareh ke Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran UNAND

MEMERINTAHKAN :

No NAMA/ NIP PANGKAT/ GOL JABATAN

.
4. Mardawati, S.Sos Penata TK. I/ III.d Kasie. Penunjang Medis
19660522 198803 2 003
5. Riza Syahlan, Am.AK Pengatur TK.I/ II.d Karu. Laboratorium
19841001 200902 1 002

Untuk 6. Dalam rangka Konsultasi tentang Pelaksanaan Rujukan Parsial

Pemeriksaan Mikrobiologi dari RSUD Sungai Dareh ke Laboratorium
Mikrobiologi Fakultas Kedokteran UNAND pada tanggal 1 Februari
2021.
7. Mengutamakan kepentingan dinas selama melakukan perjalanan dinas
dan melaporkan hasil perjalanan dinas ke Direktur.
8. Surat tugas ini berlaku pada tanggal 31 Januari- 1 Februari 202.
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal Januari 2021

DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

drg. CHUSNUL CHOTIMAH SUBEKTI, MPH

NIP. 19730412 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

Lembar Ke :
Kode :
Nomor : 094.2 / / SPPD/ 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Direktur RSUD Sungai Dareh

1 Pejabat yang memberi perintah jalan
Kabupaten Dharmasraya

2 Nama pegawai yang akan diperintahkan Mardawati, S.Sos

19660522 198803 2 003
d. Pangkat dan Golongan d. Penata TK. I/III. d
3 e. Jabatan e. Kasie. Penunjang Medis
f. Tingkat menurut peraturan perjalanan f. -
Dalam rangka Konsultasi tentang Pelaksanaan
Rujukan Parsial Pemeriksaan Mikrobiologi dari
4 Maksud perjalanan dinas RSUD Sungai Dareh ke Laboratorium
Mikrobiologi Fakultas Kedokteran UNAND
pada tanggal 1 Februari 2021.
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
c. Tempat berangkat Pulau Punjung
6
d. Tempat tujuan Padang
d. Lamanya perjalanan dinas 2 (Dua) hari
7 e. Tanggal berangkat 31 Januari 2021
f. Tanggal harus kembali 01 Februari 2021
8 Pengikut -
Pembebanan Anggaran
9 c. Instansi RSUD Sungai Dareh TA. 2021
d. Kode Rekening
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal Januari 2021

Pegawai yang melakukan DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

Perjalanan dinas

Mardawati, S.Sos drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH

NIP. 19660522 198803 2 003 NIP. 19730412 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

Lembar Ke :
Kode :
Nomor : 094.2 / / SPPD/ 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Direktur RSUD Sungai Dareh

1 Pejabat yang memberi perintah jalan
Kabupaten Dharmasraya

2 Nama pegawai yang akan diperintahkan Riza Syahlan, Am.AK

19841001 200902 1 002
a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur TK. I/II. d
3 b. Jabatan b. Karu Laboratorium
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. -
Dalam rangka Konsultasi tentang Pelaksanaan
Rujukan Parsial Pemeriksaan Mikrobiologi dari
4 Maksud perjalanan dinas RSUD Sungai Dareh ke Laboratorium
Mikrobiologi Fakultas Kedokteran UNAND
pada tanggal 1 Februari 2021.
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
a. Tempat berangkat Pulau Punjung
6
b. Tempat tujuan Padang
a. Lamanya perjalanan dinas 2 (Dua) hari
7 b. Tanggal berangkat 31 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali 01 Februari 2021
8 Pengikut -
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi RSUD Sungai Dareh TA. 2021
b. Kode Rekening
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal Januari 2021

Pegawai yang melakukan DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

Perjalanan dinas

Riza Syahlan, Am.AK drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH

NIP. 19841001 200902 1 002 NIP. 19730412 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.2/ /ST/RSUD–2021

Dasar : Surat dari BPJS Kesehatan Nomor: 68/II.06/0121 tentang Evaluasi Pelayanan dan
Penandatanganan PKS tahun 2021 RSUD Sungai Dareh

MEMERINTAHKAN :

No NAMA/ NIP PANGKAT/ GOL JABATAN

.
1. dr. Milana Gafar Pembina/IV.a Kabid. Pelayanan
19771010 200903 2 001
2. Ns. Eni Zendrawati,
S.Kep Penata TK. I/ III.d Kabid. Keperawatan
19700804 199203 2 003
3. Wilna, SE.MM Penata TK. I/ III.d Kasubag Keuangan
19771104 200701 2 005

Untuk 9. Dalam rangka Evaluasi Pelayanan dan Penandatanganan PKS tahun 2021
RSUD Sungai Dareh dengan BPJS Cabang Solok tanggal 28 Januari
2021 di Ruang Rapat Kantor BPJS Cabang Solok.
10. Mengutamakan kepentingan dinas selama melakukan perjalanan dinas
dan melaporkan hasil perjalanan dinas ke Direktur.
11. Surat tugas ini berlaku pada tanggal 28 Januari 2021
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal Januari 2021

DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

drg. CHUSNUL CHOTIMAH SUBEKTI, MPH

NIP. 19730412 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

Lembar Ke :
Kode :
Nomor : 094.2 / / SPPD/ 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Direktur RSUD Sungai Dareh

1 Pejabat yang memberi perintah jalan
Kabupaten Dharmasraya

2 Nama pegawai yang akan diperintahkan dr. Milana Gafar

19771010 200903 2 001
d. Pangkat dan Golongan d. Pembina/IV.a
3 e. Jabatan e. Kabid. Pelayanan
f. Tingkat menurut peraturan perjalanan f. -
Evaluasi Pelayanan dan Penandatanganan PKS
tahun 2021 RSUD Sungai Dareh dengan BPJS
4 Maksud perjalanan dinas
Cabang Solok tanggal 28 Januari 2021 di Ruang
Rapat Kantor BPJS Cabang Solok
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
c. Tempat berangkat Pulau Punjung
6
d. Tempat tujuan Solok
d. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari
7 e. Tanggal berangkat 28 Januari 2021
f. Tanggal harus kembali 28 Januari 2021
8 Pengikut -
Pembebanan Anggaran
9 c. Instansi RSUD Sungai Dareh TA. 2021
d. Kode Rekening
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal Januari 2021

Pegawai yang melakukan DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

Perjalanan dinas

dr. Milana Gafar drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH

NIP. 19771010 200903 2 001 NIP. 19730412 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

Lembar Ke :
Kode :
Nomor : 094.2 / / SPPD/ 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Direktur RSUD Sungai Dareh

1 Pejabat yang memberi perintah jalan
Kabupaten Dharmasraya

2 Nama pegawai yang akan diperintahkan Ns. Eni Zendrawati, S.Kep

19700804 199203 2 003
a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK. I/ III.d
3 b. Jabatan b. Kabid. Keperawatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. -
Evaluasi Pelayanan dan Penandatanganan PKS
tahun 2021 RSUD Sungai Dareh dengan BPJS
4 Maksud perjalanan dinas
Cabang Solok tanggal 28 Januari 2021 di Ruang
Rapat Kantor BPJS Cabang Solok
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
a. Tempat berangkat Pulau Punjung
6
b. Tempat tujuan Solok
a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat 28 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali 28 Januari 2021
8 Pengikut -
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi RSUD Sungai Dareh TA. 2021
b. Kode Rekening
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal Januari 2021

Pegawai yang melakukan DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

Perjalanan dinas

Ns. Eni Zendrawati, S.Kep drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH

NIP. 19700804 199203 2 003 NIP. 19730412 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

Lembar Ke :
Kode :
Nomor : 094.2 / / SPPD/ 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Direktur RSUD Sungai Dareh

1 Pejabat yang memberi perintah jalan
Kabupaten Dharmasraya

2 Nama pegawai yang akan diperintahkan Wilna, SE.MM

19771104 200701 2 005
a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK.I/III.d
3 b. Jabatan b. Kasubag Keuangan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. -
Evaluasi Pelayanan dan Penandatanganan PKS
tahun 2021 RSUD Sungai Dareh dengan BPJS
4 Maksud perjalanan dinas
Cabang Solok tanggal 28 Januari 2021 di Ruang
Rapat Kantor BPJS Cabang Solok
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
a. Tempat berangkat Pulau Punjung
6
b. Tempat tujuan Solok
a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal berangkat 28 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali 28 Januari 2021
8 Pengikut -
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi RSUD Sungai Dareh TA. 2021
b. Kode Rekening
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal Januari 2021

Pegawai yang melakukan DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

Perjalanan dinas

Wilna, SE.MM drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH

NIP. 19771104 200701 2 005 NIP. 19730412 200312 2 005
I. Tiba di : Padang Berangkat dari : Padang
Pada Tanggal : 2022 Ke :
Kepala : Kasi. SDMK Pada Tanggal : 2022
Kepala :

Yulia Roza,
SKM.MKES

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di Pulau Punjung

pada tanggal Februari 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH

NIP. 19730412 200312 2 005

V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan. Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.2/ /ST/RSUD–2021

Dasar : Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Program Surveilans

MEMERINTAHKAN :

No NAMA/ NIP PANGKAT/ GOL JABATAN

.
1. Riza Syahlan, Am.AK Pengatur TK.I/ II.d Karu. Laboratorium
19841001 200902 1 002

Untuk 1. Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Program Surveilans pada tanggal 09

April 2021 di Hotel Sakato Jaya, Pulau Punjung.
2. Mengutamakan kepentingan dinas selama melakukan perjalanan dinas
dan melaporkan hasil perjalanan dinas ke Direktur.
3. Surat tugas ini berlaku pada tanggal 09 April 2021.
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal April 2021

DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

drg. CHUSNUL CHOTIMAH SUBEKTI, MPH

NIP. 19730412 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.2/ /ST/RSUD–2021

Dasar : Dalam rangka Sharing Informasi tentang Klaim Obat

MEMERINTAHKAN :

No NAMA/ NIP PANGKAT/ GOL JABATAN

.
1. dr. Milana Gafar Pembina/IV.a Kabid. Pelayanan
19771010 200903 2 001
2. Mardawati, S. Sos Penata TK. I/ III.d Kasie. Penunjang Medik
19660522 198803 2 003
3. Hj. Asmanelis, S. Si. Apt Pembina TK. I/ IV.b Ka.Instalasi Farmasi
19661028 199703 2 002

Untuk 1. Dalam rangka Sharing Informasi tentang Klaim Obat RSUD Sungai Dareh
dengan BPJS Cabang Solok tanggal 16 Desember 2021 di Ruang Rapat
Kantor BPJS Cabang Solok.
2. Mengutamakan kepentingan dinas selama melakukan perjalanan dinas dan
melaporkan hasil perjalanan dinas ke Direktur.
3. Surat tugas ini berlaku pada tanggal 16 Desember 2021.
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal Desember 2021

DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

drg. CHUSNUL CHOTIMAH SUBEKTI, MPH

NIP. 19730412 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.3/ /ST/RSUD–2022

Dasar : Surat dari BPJS Kesehatan Nomor : 694/II.06/0622 Perihal Pelaksanaan Survei
Pemahaman Regulasi JKN Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Tahap II

MEMERINTAHKAN :

No NAMA/ NIP PANGKAT/ GOL JABATAN

.
1. dr. Ridia Dityarika Pembina/ IV.a Kasie. Pelayanan Medik
1984040405 201001 2 42
2. dr. Yendri Suryanti, Sp.
FM Pembina/ IV.a PIC Klaim
19740522 200604 2 012
3. Efiwanita, S.Sos Penata /III.c Admisi Rawat Jalan
19680923 200701 2 001
4. Fetri Yeni, Amd.PK SKM Penata Muda TK.1/III.b Casemix
19870528 201101 2 018
5. Ns. Nurma Juwita, S.Kep Penata/ III.c Perawat
19800101 200604 2 029

Untuk 1. Dalam rangka Survei Pelaksanaan Survei Pemahaman Regulasi JKN

Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Tahap II Tahun 2022 Rumah
Sakit pada tanggal 24 Juni 2022.
2. Mengutamakan kepentingan dinas selama melakukan perjalanan dinas dan
melaporkan hasil perjalanan dinas ke Direktur.
3. Surat tugas ini berlaku pada tanggal 2022.
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal Juni 2022

DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

drg. CHUSNUL CHOTIMAH SUBEKTI, MPH

NIP. 19730412 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.3/ /ST/RSUD–2022

Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat Nomor :

444.4112/Kemenkes/X/2022 tanggal 13 Oktober 2022 Perihal : Permintaan
Narasumber Blanded Learning ANC Terpadu dan Neonatal Esensial Bagi Dokter

MEMERINTAHKAN :

No NAMA/ NIP PANGKAT/ GOL JABATAN

.
1. dr. Pom Harry Satria, Sp. OG (K) Pembina TK. I/ IV.b
Dokter Spesialis Kebidanan
19701011 200212 1 003

Untuk 1. Dalam rangka percepatan penurunan Angka Kematian Ibu dan Anak
Kematian Bayi serta Stunting pada tanggal 05 November 2022 melalui via
zoom.
2. Mengutamakan kepentingan dinas selama melakukan perjalanan dinas dan
melaporkan hasil perjalanan dinas ke Direktur.
3. Surat tugas ini berlaku pada tanggal 05 November 2022.
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal Oktober 2022

DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

drg. CHUSNUL CHOTIMAH SUBEKTI, MPH

NIP. 19730412 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.2/ /ST/RSUD–2022

Dasar : Surat dari Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia Nomor : 1691/PB/A.6-HUT
IDI/10/2022 tanggal 18 Oktober 2022 perihal : Undangan Rangkaian Acara HUT
IDI

MEMERINTAHKAN :

No NAMA/ NIP PANGKAT/ GOL JABATAN

.
1. dr. Pom Harry Satria, Sp. OG (K) Pembina TK. I/ IV.b
Dokter Spesialis Kebidanan
19701011 200212 1 003

Untuk 1. Dalam rangka percepatan penurunan Angka Kematian Ibu dan Anak
Kematian Bayi serta Stunting pada tanggal 05 November 2022.
2. Mengutamakan kepentingan dinas selama melakukan perjalanan dinas dan
melaporkan hasil perjalanan dinas ke Direktur.
3. Surat tugas ini berlaku pada tanggal 05 November 2022.
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal Oktober 2022

DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

drg. CHUSNUL CHOTIMAH SUBEKTI, MPH

NIP. 19730412 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.2/ /ST/RSUD–2022

Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Povinsi Sumatera Barat Nomor :

446/4320/SDK/XI/2022 tanggal 01 November 2022 perihal : Pemanggilan Perserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) dan Program Internsip Dokter Gigi
Indonesia (PIDGI) Tahun 2022

MEMERINTAHKAN :

No. NAMA/ NIP PANGKAT/ JABATAN

GOL
1. dr. Milana Gafar, MKM Pembina/IV.a Kepala Bidang Pelayanan
19771010 200903 2 001
2. dr. Muhammad Fahriza. SA,
MARS Pembina/IV.a Dokter Umum
19820104 200902 1 003

Untuk 1. Dalam rangka Pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)

dan Pelaksanaan Program Internsip Dokter Gigi Indonesia (PIDGI)
pada tanggal 06-08 November 2022 di Hotel ZHM Primiere/Grand Zuri
Padang.
2. Mengutamakan kepentingan dinas selama melakukan perjalanan dinas
dan melaporkan hasil perjalanan dinas ke Direktur.
3. Surat tugas ini berlaku pada tanggal 06 November 2022.
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal November 2022

DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

drg. CHUSNUL CHOTIMAH SUBEKTI, MPH

NIP. 19730412 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

Lembar Ke :
Kode :
Nomor : 094.2 / / SPPD/ 2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Direktur RSUD Sungai Dareh

1 Pejabat yang memberi perintah jalan
Kabupaten Dharmasraya

2 Nama pegawai yang akan diperintahkan dr. Pom Harry Satria, Sp. OG
19701011 200212 1 003
a. Pangkat dan Golongan a. Pembina/IV.b
3 b. Jabatan b. Dokter Spesialis Obgyn
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. -
Narasumber dalam Rangka Fasilitator Blanded
Learning Ante Natal Terpadu dan Neonatal
4 Maksud perjalanan dinas
Ensensial bagi Dokter Umum tanggal 21
Oktober 2022
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
a. Tempat berangkat Pulau Punjung
6
b. Tempat tujuan Padang
a. Lamanya perjalanan dinas 2 (Dua) hari
7 b. Tanggal berangkat 20 Oktober 2022
c. Tanggal harus kembali 21 Oktober 2022
8 Pengikut -
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi RSUD Sungai Dareh TA. 2022
b. Kode Rekening
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal November 2022

Pegawai yang melakukan DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

Perjalanan dinas

dr. Pom Harry Satria, Sp. OG drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH
NIP. 19701011 200212 1 003 NIP. 19730412 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347,
Sungai Dareh – 27573 Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.3/ /ST/RSUD–2022

Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya tanggal 08 November 2022
Nomor : 443.3/120/P2P/XI/2022 perihal : Permintaan Narasumber

MEMERINTAHKAN :

No NAMA/ NIP PANGKAT/ GOL JABATAN

.
1. dr. Suci Permata Sari, Sp. M Penata Muda
19840116 201001 2 017 Dokter Spesialis Mata
TK.I/III.b

Untuk 1. Dalam rangka menjadi narasumber Pelatihan Deteksi Dini Penyakit tidak
Menular (PTM) Kader Posyandu di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) se-Kabupaten Dharmasraya pada tanggal 09 – 10 November 2022 di
Hotel Sakato Jaya Pulau Punjung.
2. Mengutamakan kepentingan dinas selama melakukan perjalanan dinas dan
melaporkan hasil perjalanan dinas ke Direktur.
3. Surat tugas ini berlaku pada tanggal 09 November 2022.
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Pulau Punjung

pada tanggal November 2022

An. DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

Kabag. Tata Usaha

Refi Yanti Fauzi, S. Sos

NIP. 19690402 198903 2 002