Nomer :

Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

Nomer DPA : 1.02.02.2.02.04

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT PETUGAS

DALAM RANGKA PELAKSANAAN DETEKSI DINI DAN INTERVENSI TUMBUH KEMBANG DI PAUD DAN TK
KE TK RAM TORIQIN HASAN DESA SAMPUNG, KECAMATAN SAMPUNG
TANGGAL : 03 September 2022

JUMLAH JUMLAH JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA / NO KONTRAK JABATAN
UANG
HARI DITERIMA
1 ENY NUR ROKHAENY,SST Bikor 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

19730720 199301 2 002

2 drg.RYANDA PRISTIKA Dokter Gigi 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

19910216 201903 2 001

3 dr.DIAN SRI UTAMI Dokter 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

800/54/405.09/2022
4 DIANA MUFLIHATIN Bidan Desa 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

19870919 201705 2 001

JUMLAH TOTAL Rp 400,000

Mengetahui/menyetujui
Diajukan Pada Kuasa Pengguna
Plt.Kepala Puskesmas Sampung Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu pelaksana

dr.YUNITA drg.RYANDA PRISTIKA ERLINA DWI HANDAYANI,Amd ENY NUR ROKHAENY,SST

NIP.19720624 200604 2 013 NIP.19910216 201903 2 001 NIP.19770923 200701 2 008 19730720 199301 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SAMPUNG
KECAMATAN SAMPUNG
Jl.Raya Sampung No.53 Sampung
SAMPUNG Kode Pos 63454

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / /405.09.24/ 2022

DASAR : 1 Peraturan Bupati Ponorogo Nomer 87 Tahun 2021 Tentang Standart Biaya Umum Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2022
2 Peraturan Bupati Ponorogo Nomer 88 Tahun 2021 Tentang Standart Biaya Perjalanan Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2022

3 Surat Dari Kementrian Kesehatan RI Nomor PR 01.01/I/18370/2021 Tanggal 27 September 2021 tentang
Penyampaian Rincian kegiatan DAK NON Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022

4 DPA Puskesmas Samung sesuai dengan Perbub Kabupaten Ponorogo Nomor 134 Tahun 2021 Tentang Perubahan
Penjabaran APBD tahun 2022 Tanggal 30 Desember 2021
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya
Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.04 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita

MENUGASKAN

NO NAMA GOL NIP/NR PTT UNIT KERJA

1 III.d 19730720 199301 2 002 Puskesmas Sampung
ENY NUR ROKHAENY,SST
2 drg.RYANDA PRISTIKA III.b 19910216 201903 2 001 Puskesmas Sampung
3 dr.DIAN SRI UTAMI 800/54/405.09/2022 Puskesmas Sampung
4 DIANA MUFLIHATIN II.d 19870919 201705 2 001 Puskesmas Sampung

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam Rangka Pelaksanaan deteksi dini dan intervensi tumbuh kembang
di PAUD dan TK
Tempat Tujuan : TK RAM TORIQIN HASAN
Lamanya : 1 (satu) Hari
Tanggal Perjalanan : 03 September 2022

1. Tanggal : 03 September 2022 Dikeluarkan di : Sampung

Lokasi : TK RAM TORIQIN HASAN Pada tanggal : 03 September 2022
Kepala Sekolah
Kepala Puskesmas Sampung

dr.YUNITA
NIP.19720624 200604 2 013
 LAPORAN DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 094 / /405.09.24/ 2022

2.Nama Petugas
3. Tujuan Kunjungan
4. Tanggal Kunjungan
5. Maksud Kunjungan
: 1 ENY NUR ROKHAENY,SST
2 drg.RYANDA PRISTIKA
3 dr.DIAN SRI UTAMI
4 DIANA MUFLIHATIN
: TK RAM TORIQIN HASAN
: 03 September 2022
: Dalam Rangka Pelaksanaan deteksi dini dan intervensi tumbuh
kembang di PAUD dan TK

6. Hasil Kunjungan, Antara Lain :

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan

8.Daftar Hadir

Nama / NIP/No.SK/NR PTT Tanda Tangan

1 ENY NUR ROKHAENY,SST 1
19730720 199301 2 002
2 drg.RYANDA PRISTIKA 2

19910216 201903 2 001

3 dr.DIAN SRI UTAMI 3
800/54/405.09/2022

4 DIANA MUFLIHATIN 4

19870919 201705 2 001

 JUMLAH JUMLAH
NO NAMA / NO KONTRAK JABATAN
UANG
HARI
1 SUPRIJATNO,Amd.Kep SUPRIJATNO,Amd.Kep

19640711 198703 1 007 19640711 198703 1 007

2 EDY RISWANTO ARIS KURNIAWAN

19760505 2021211008 19820506 200903 1 001

3 FERIDA UGI ASTUTI NURWIDAYATI

19890222 201101 2 007 19711115 199102 2 001

4 YULIS UNTARI YULIS UNTARI

19790729 200903 2 005 19790729 200903 2 005

5 FERIDA UGI ASTUTI M BUDI SETIAWAN

19890222 201101 2 007 19730418 199603 1 001

6 SUDARSONO INTAN PRABANDARI

800/007/405.09.24/2021 800/006/405.09.24/2021
7 dr.DIAN AYU SRI UTAMI EMI RISTANTI

800/108/405.09.24/2021 800/108/405.09.24/2021
8 DWI AGUS SISWANTO SITI NURKHAYATI,Amd.Kep

800/006/405.09.24/2021 19920801 202012 2 010

9 SAFITRI AYU L A,Amd.Kep TITIS AYUB W,Amd.Kep

19960301 202012 2 008 19941031 202012 2 012

JUMLAH UANG TANDA TANGAN

DITERIMA