Tangerang Selatan, 30-09-2022

Kepada :
Nomor : - Yth. Sekretaris Daerah
Sifat : SEGERA Kota Tangerang Selatan
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Hal : Permohonan Cuti Besar Tangerang Selatan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Pujieni
NIP : 198709142019032001
Pangkat/Golongan Ruang : II/c
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pondok Aren

Memberitahukan dengan hormat, bahwa saya mengajukan permohonan cuti alasan penting
selama 4 (Empat) Hari Kerja terhitung mulai tanggal 14 Juli 2022 sampai dengan tanggal
17 Juli 2022 dikarenakan Anak Sedang dirawat dirumah Sakit

Demikianlah, permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Pujieni
NIP. 198709142019032001

Tembusan:
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan;
2. Yth. Kepala BKPSDM Kota Tangerang Selatan; dan
3. Yth. Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren
 Tangerang Selatan,30-09-2022
Kepada :
Yth. SEKRETARIS DAERAH
KOTA TANGERANG SELATAN
di
Tangerang Selatan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Pujieni NIP 198709142019032001
Jabatan Perawat Masa Kerja 2 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Pondok Aren

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Merawat Anak yang sedang sakit dirawat dirumah Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 hari mulai tanggal 14 Juli 2022 s.d. 17 Juli 2022

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa KETERANGAN 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 5 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
1. Rumah Sakit Sari Asih CIledug Hormat saya

Pujieni
NIP. 198709142019032001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN DISETUJUI
√

dr. Allin Hendalin Mahdaniar, M.K.M.

NIP. 196607281986031004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN DISETUJUI

Bambang Noerthahjo, SE,.Ak.

NIP.197010061991031001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.PondokAren, Kec. PondokAren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, SmsPengaduan: 085817024942

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI ALASAN PENTING

NOMOR : 850/607/TU

1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil:
Nama : Pujieni
NIP :19870914201903200
1
Pangkat/Golongan : II/C
Ruang
Jabatan : Perawat

Selama 4 (Empat) hari, terhitung mulai tanggal 14 Juli 2022 sampai dengan tanggal 17
Juli 2022, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti besar, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti besar, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti besar ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan, 30 September 2022

Kepala UPT Puskesmas,

Drg. Endang Kurniawan, M.M.

NIP. 19760219 200801 1 004

Tembusan:
1. Yth. Wali Kota Tangerang Selatan;
2. Yth. Wakil Wali Kota Tangerang Selatan;
3. Yth. Inspektur Kota Tangerang Selatan;
4. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan;
5. Yth. Kepala BKPSDM Kota Tangerang Selatan; dan
6. Yth. Kepala BKAD Kota Tangerang Selatan.