PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANTANG
Sekretariat : Jl. Lapangan Bola Desa Mantang Lama Kec. Mantang. Email : puskesmasmantang@yahoo.com

SURAT PENGANTAR
Nomor : 851 / PKM-MTG /

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bintan
Di
Bandar Seri Bentan

KETERANGAN
NO JENIS SURAT BANYAKNYA

1. Pengiriman : Surat 1 ( Satu ) Rangkap Dikirim dengan hormat untuk

Permohonan Cuti Tahunan, dapat dipergunakan seperlunya.
An. dr. Ahmad Teguh Kurniawan

Mengetahui,

Mantang, 02 Desember 2020

Kepala UPTD Puskesmas Mantang

IRCHAMNY, AMK
NIP. 19680313 198811 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Tanjungpinang – Tanjunguban KM 42 Bandar Seri Bentan
Website : dinkesbintan.com, Email : dinkeskab_bintan@yahoo.com

Bandar Seri Bentan, 02 Desember 2020

Kepada
Yth Kepala BKPPD Kabupaten Bintan
Cq Kepala Bidang Pembinaan dan
Kinerja Pegawai
di -
BANDAR SERI BENTAN

FOMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1. Data Pengawai
Nama dr. Ahmad Teguh Kurniawan NIP 19880708 201704 1 001
Jabatan Dokter Pertama Masa Kerja 5 Tahun 2 Bulan
Unit Kerja UPTD.Puskesmas Mantang

II. Jenis Cuti Yang Di Ambil

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. Alasan Cuti

Mengunjungi orang tua

IV. Lamanya Cuti

Selama 12 Hari Kerja Mulai 7 Desember 2020 s/d 19 Desember 2020
Tangga
l

V. Catatan Cuti
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 - 4. Cuti Melahirkan
N-1 - 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 12 6. Cuti Diluar Tangungan Negara

VI. Alamat Selama Menjalankan Cuti

Telp. 08117511118
Komplek Marsan Sejahtera JL. Ega 3 no.5 Hormat Saya
Kecamatan Tampan Kelurahan Sidomulyo
Barat, Pekanbaru - Riau

dr. Ahmad Teguh Kurniawan

NIP. 19880708 201704 1 001
VII Pertimbangan Atasan Langsung
Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak disetujui

Memo : Tidak disetujui / ditolak Kepala UPTD Puskesmas Mantang

IRCHAMNY, AMK
NIP. 19680313 198811 1 001

VIII Keputusan Pejabat yang berwenang Memberikan Cuti

Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak disetujui

Memo :
KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. GAMA F ISNAENI, Sp.A, M.Sc.

Pembina TK. I
NIP. 19670717 199703 1 003