Daik Lingga, 27 Juni 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lingga
Di
Dabo Singkep

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Marlina Kusuma, A.Md.Keb NIP 198705212011012001
Jabatan Staf UPT Puskesmas Daik Masa Kerja 11 Tahun 04 Bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Daik

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 20 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 13 Juli 2022 s/d 05 Agustus 2022

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Pekanbaru TELP

Hormat Saya,

MARLINA KUSUMA, A.Md.Keb

NIP. 198705212011012001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPT Puskesmas Daik

Ns. Irhan Febriyanto, S.Kep

NIP. 19790215 200604 1 010

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Kesehatan

Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana

dr. Bukit Tua Rayanto Gultom

NIP. 19820723 200903 1 005

Catatan:

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Daik Lingga, 25 Mei 2022
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lingga
Di
Dabo Singkep

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

VII. DATA PEGAWAI

Nama Fatmawati, AMK NIP 198002172005022009
Jabatan Staf UPT Puskesmas Daik Masa Kerja 17 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Daik

VIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

7. Cuti Tahunan 8. Cuti Besar √
9. Cuti Sakit √ 10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Karena Alasan 12. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

IX. ALASAN CUTI

Post Op ( Fraktur Terbuka )

X. LAMANYA CUTI
Selama 30 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 27 Mei 2022 s/d 30 Juni 2022

XI. CATATAN CUTI***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 10. CUTI MELAHIRKAN
N-1 11. CUTI ALASAN PENTING
N 12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XII.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Batam TELP 085264484414

Hormat Saya,

Fatmawati, AMK
NIP. 198002172005022009

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPT Puskesmas Daik

Ns. Irhan Febriyanto, S.Kep

NIP. 19790215 200604 1 010

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Kesehatan

Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana

dr. Bukit Tua Rayanto Gultom

NIP. 19820723 200903 1 005

Catatan:

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya