FORMULIR TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

KALABAHI, 11 April 2023

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kab.Alor
di
Kalabahi

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Anita Dasmawati Mau, A.MK NIP
Jabatan Staf UPTD Puskesmas Tamalabang Masa Kerja 10 Tahun
Unit Kerja Dinas Kesehatan Daerah Kab. Alor

II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Bersalin P
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan

Selama 90 Hari Mulai Tanggal 10/04/2023 s/d 19/05/2023

V. CATATAN CUTI
1. Cuti Tahunan 3. Cuti Karena Alasan Penting
Tahun Sisa Keterangan 2. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Besar
N-1 5. Cuti Bersalin
N 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Kaleb Kecamatan Pantar Timur TELP 082112254856
Hormat Saya,

(Anita Dasmawati Mau, A.MK)

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI
√
Kepala UPTD Puskesmas Tamalabang

Adam Aring. Amd. Kl

NIP. 19861130 201101 1 003
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI
√
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Alor

dr. Farida Ariyani

NIP.19790609 201001 2 018
**** Pilih salah
diberi tandasatu dengandan
centrang memberikan
alaannya tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centrang dan alaannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun sebelumnya
 FORMULIR TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

KALABAHI, 2021
Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kab.Alor
di
Kalabahi

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja -
Unit Kerja Dinas Kesehatan Daerah Kab. Alor

II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Bersalin
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Selama Hari, Bulan Mulai Tanggal s/d

V. CATATAN CUTI
1. Cuti Tahunan 3. Cuti Karena Alasan Penting
Tahun Sisa Keterangan 2. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Besar
N-1 5. Cuti Bersalin
N 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI
√
Kepala UPTD. Puskesmas

NIP.
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI
√
Asisten Administrasi Umum

Melkisedek Bely, S.Sos.M.Si

NIP.19720513 199903 1 006
**** Pilih salah
diberi tandasatu dengandan
centrang memberikan
alaannya tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centrang dan alaannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun sebelumnya