Nunukan , 25 Maret 2019

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nunukan
di -
Nunukan

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Imam Safei, A.Md.Rad NIP : 19900831 201403 1 001

Jabatan : Radiografer Terampil Masa Kerja : 7 Tahun 7 Bulan

Unit Kerja : Rumah Sakit Pratama Sebatik Pangkat/Gol : Pengatur TK.I / II d

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan : 2018- 2019 2. Cuti Besar :

3. Cuti Sakit : 4. Cuti Melahirkan :

5. Cuti Karena Alasan Penting : 6. Cuti di Luar Tanggungan :

Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama : 18 ( Delapan Belas ) Hari Mulai 06 Mei 2019 s/d 29 mei 2019
Kerja tanggal :

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR :

Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT :

N-2 4. CUTI MELAHIRKAN :

N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING :

N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA :

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Tarakan TELP : 085224161459
Kec.Langensari RT.03/06 Kota Banjar Hormat saya,
Jawa Barat

( Imam Safei, A.Md.Rad )

NIP. 19900831 201403 1 001
 VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHK

Direktur RSP Sebatik

( drg. Andi Askandar )

NIP. 19790914 200902 1 005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKA

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUH

Kepala Dinas Kesehatan

dr. Meinstar Tololiu

NIP. 19661008 199003 1 007

Catatan :
* coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dengan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya