ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kalianda, 10 agustus 2019

Kepada
Yth. Direktur RSUD dr.H.Bob Bazar,SKM
Kabupaten Lampung Selatan
di –
Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama ANTONI SOPYANSYAH NIP 19850810 201001 1 005
Pangkat pengatur Golongan II.c
Jabatan Staf Keperawatan Masa Kerja 15 Tahun 7 Bulan
Unit Kerja RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM Kalianda LAM-SEL.

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL** (conteng  )

1. Cuti Tahunan  4. Cuti Melahirkan
2. Cuti Besar 5. Cuti Karena Alasan Penting
3. Cuti Sakit 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Ada Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari/bulan/tahun)* Terhitung Mulai Tanggal 14 Agustus 2019 s.d 21 Agustus 2019
* coret yang tidak perlu

V. CATATAN CUTI***(diisi oleh pejabat yang menangani kepegawaian pada OPD yang bersangkutan)
1. CUTI TAHUNAN =  2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N–2 4. CUTI MELAHIRKAN
N–1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP/HP 0812 7233 2745
Hormat saya,
Jln. Makam Pahlawan Cincin ds.KEKILING Kec.
Penengahan

ANTONI SOPYANSYAH
NIP. 19850810 201001 1 005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG** (conteng  dan diberi alasannya)

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI

.
…………… Ns.AGNES RINI EW, S.Kep
…………… NIP. 19720105 199602 2 002…
…..

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

(conteng  dan diberi alasannya)
DISETUJUI TIDAK PEJABAT YANG BERWENANG
PERUBAHAN DITANGGUHKAN
DISETUJUI MEMBERIKAN CUTI

.
…………… dr. MEDIA APRILIANA. M.K.M
…………… NIP. 19660414 200212 2 002
….. ………………………
* Permohonan Cuti dikirim dengan surat pengantar ke BKD Kab. Lampung Selatan.
* Tanda Tangan Atasan Langsung Tidak Perlu Di Cap.
* Pejabat Yang Berwenang Memberikan Cuti Berdasarkan Keputusan Bupati Lampung Selatan Tentang Pendelegasian Wewenang
Nomor B/324/IV.06/HK/2016 tanggal 18 Maret 2016 dan di cap sesuai OPD masing-masing.