Muara Pahu, 14 September 2019.

Kepada,
Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kab Kubar
di -
Sendawar

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. NAMA PEGAWAI
Nama RETI ROSILAWATI,A.Md.KL NRTKK 440 09 002
Jabatan PETUGAS SANITARIAN Masa Kerja 10.05
Unit Kerja UPT PUSKESMAS MUARA PAHU

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan V
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. Alasan Cuti : Karena Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 03 (tiga) bulan Mulai Tanggal s/d

V. CATATAN CUTI :
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI : Jln

TELP 0821 4998 7000
Hormat saya

HJ. TUMINAH,SKM
NIP. 19620212 198402 2 002.

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJI****
v

dr.RITAWATI SINAGA,M.Si
NIP. 19690110 200003 2 006

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI****

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJI****

(........................................................)
NIP.

Catatan
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Disi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelu PNS mengajukan cuti
 Muara Pahu, 22 Mei 2023

Kepada,
Yth, Kepala BKPPD Kab.Kubar
di -
Sendawar

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. NAMA PEGAWAI
Nama Tati Sumarni NIP 19650604 199203 2 014
Jabatan Staf UPT Puskesmas Muara Pahu Masa Kerja 31 Tahun 2 Bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Muara Pahu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. Alasan Cuti :

Cuti Tahunan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari Mulai Tanggal 16 Juni 2023 s/d 30 Juni 2023

V. CATATAN CUTI :
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI :

JL. Arsojoyo Minangun TL. Tempudau RT.001 Kec.Muara Pahu TELP 082159710001
Hormat saya

TATI SUMARNI
NIP. 19650604 199203 2 014

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJI****

SUGIANTO, A.Md.Kep
NIP. 19791121 200902 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI****

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJI****

Ns. SABIRIN NOOR, S.Kep.M.Si

NIP. 19760731 199603 1 003

Catatan
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Disi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelu PNS mengajukan cuti