Purwakarta, Oktober 2018

Kepada :
Yth. Kepala BKPSDM Kab. Purwakarta
di
Purwakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NOVA FUJIATI YUNIAR, S.Pd NIP 19860628 201903 2 002
Jabatan Guru Bahasa Indonesia Masa Kerja
Unit Kerja SMP Negeri 3 Tegalwaru

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan 
5. Cuti Karena Alasan Penting 6.Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan Anak Yang Ke 4

IV.LAMANYA CUTI
Selama 3 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 03 Februari 2020 s/d 03 April 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 .CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN 
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI**

TELP
Hormat Saya,
Kp. Sukasari Rt. 002/007 Ds. Mekarsari Kec. Cikalong Kulon
Kab. Cianjur

(NOVA FUJIATI YUNIAR, S.Pd)

NIP. 19860628 201903 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(ASEP MOHAMAD ILYAS, S.Pd.)

NIP. 19740909 200701 1 005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Kab.

Purwakarta

H. PURWANTO, M.Pd.
NIP. 19740305 199703 1 003