Selatpanjang, 20 June 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perhubungan
Kabupaten Kepuluan Meranti

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama HARRI BIORA PUTRA, ST, MT NIP 19851016 201407 1 001
Jabatan JF ANALIS KEBIJAKAN AHLI MUDA Masa Kerja 9 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja DINAS PERHUBUNGAN

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6.Cuti di Luar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI

Untuk urusan keluarga

IV.LAMANYA CUTI
SELAMA HARI MULAI TANGGAL 20 Juli 2023 S.D 28 Juli 2023

V. CATATAN CUTI ***

1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 3.CUTI SAKIT
N. 2 4.CUTI MELAHIRKAN
N. 1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 7 7 Hari Kerja 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

HP 0811 7675 231
Bukittinggi, Sumatera Barat Hormat Saya,

HARRI BIORA PUTRA, ST, MT

NIP : 19851016 201407 1 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Bidang Prasarana dan

Keselamatan

ADE JULIANSYAH PUTRA, M.Eng

NIP. 19880727 201407 1 001

VIII.PERTIMBANGAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Perhubungan

PISKOT GINTING, S.Ag

Catatan : NIP. 19750710 200212 1 004

*Coret yang tidak perlu

**Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
***Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti Tahunan Sebelumnya