Bali, 15 Nopember 2023

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan
Dan Olahraga Provinsi Bali
di.-
Bali

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Muhammad Zaenal Arifin, S.Pt NIP 198312212010011020
Jabatan Guru Ahli Muda Masa Kerja 13 Tahun 08 Bulan
Unit Kerja SMK Negeri 2 Negara Pangkat/ Gol. Penata, III.c

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Upacara Agama

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 17 Nopember 2023 s/d 17 Nopember 2023

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGANNEGARA

VI. ALAMAT SELAMAMEJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,

Muhammad Zaenal Arifin, S.Pt

NIP. 198312212010011020

VII. PERTIMBANGANATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUNHKAN**** TIDAK DISETUJUI****


Ketut Suartika, S.Pd., M.Pd

NIP. 196712021990031004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUNHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 196511301992031010

Catatan:
 Coret yang tidak perlu
** Pilihsalah satu dengan member tanda centang ( )
*** Diisi oleh pejabat yang menanganibidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti.
**** Diberikan tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan