PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

DINAS KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH

Jl. Jend. Sudirman Km. 7 Telp. (0531) 30776
SAMPIT
PEMERINTAH KABUPATEN Sampit,
KOTAWARINGIN
12 Mei 2023 TIMUR
DINAS KOPERASI DAN USAHA MIKRO Kepada KECIL DAN MENENGAH
Yth. Bapak Bupati Kotawaringin Timur
Jl. Jend. Sudirman Km.Cq.7 Telp. (0531) 30776
Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Nomor : 851/21/DKUKM/1/V/2023 SAMP
DayaIManusia
Di –
T
SAMPIT
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama NIP -
Pramu Kebersihan Pada Subbag Umum dan
Jabatan Masa Kerja
Pelaporan
Unit Kerja Dinas Koperasi dan UKM Kab. Kotim

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal s/d 16 Mei 2023

V. CATATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN √ 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 Sisa 4 hari 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 0821-5736-4610
Hormat Saya,

ANNISA
NIP. -

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kasubbag Umum dan Pelaporan

BASIR BAHARU, S.E

NIP. 19660606 199403 1 021

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINAS,
KOPERASI & UKM

Catatan : RUSMIATI, S.H., M.M

* Coret yang tidak perlu NIP.19650302 198603 2 021
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
N = Cuti tahun berjalan