PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU

BADAN PENANGULANGAN BENCANA DAERAH

Alamat : Jln. Poros Kampung Ujoh Bilang - Kampung Long Bagun
UJOH BILANG 75567
Nomor : Ujoh Bilang, 1 Juli 2022
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada :
Yth. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
dan Pelatihan Kab. Mahakam Ulu
di -
Ujoh Bilang
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Papilus Panyu, SKM NIP 197609181996031005
Jabatan Kabid Kedaruratan dan Logistik Masa Kerja 22 Tahun 3 Bulan
Pangkat/Gol. Penata Tk I /III.d
Unit Kerja Badan Penanggulangan Bencana Daerah

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 15 (hari /bulan/tahun)* mulai tanggal 04 Juli 2022 s/d 22 Juli 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 2. CUTI BESAR
N 3. CUTI SAKIT
N-1 4. CUTI MELAHIRKAN
N-2 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N-3 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 0822 5539 6352
Hormat Saya,
Jl. Milono RT: 12 Samarinda, Kalimantan Timur
(Papilus Panyu, SKM)
NIP 19760918 199603 1 005
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(………………….………..)
NIP…………………………..
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

( Agus Darmawan, S.Pd., M.Si)

NIP 19790816 200312 1 003
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya