ANAK LAMPIRAN 1.

B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Suwawa, 28 Agustus 2020

Kepada

Yth, Bupati Bone Bolango

Cq. Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah

Di
Suwawa

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
Nama MANSUR PAKAJA, S.Pd, MM NIP 196603061989021000
Jabatan SEKRETARIS Masa Kerja
Unit Kerja DINAS SATPOL PP KAB. BONE BOLAMGO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit √ 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

BEROBAT KARENA SAKIT

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 31 Agustus 2020 s/d 7 September 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085242133539
Hormat saya,

DESA ISIMU UTARA KECAMATAN TIBAWA KAUPATEN GOROTALO

MANSUR PAKAJA, S.Pd, MM
………………………

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISTUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

…………………………..
……………………….

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEBERIKAN CUTI**

DISTUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

…………………………..
…………………………..

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya