ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPOBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bangkalan, 21 Maret 2022.

Kepada
Yth. BupatiBangkalan
di
Bangkalan.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ACHMAD SIDDIK, SAP., MM NIP 19700205 200312 1 004
Jabatan Sekretaris Masa Kerja 35 th 8 bln
Unit Kerja DinasPerhubunganKabupatenBangkalan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
6. Cuti di Luar Tanggungan
5. Cuti Karena Alasan Penting
Negara

III. ALASAN CUTI

MelaksanakanIbadahUmrohke Tanah SuciMekkah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 24 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 09 April s/d 12 Mei 2022

IV. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR √
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl ...................................... TELP 0823 3302 4849
Hormat saya,

ACHMAD SIDDIK, SAP., MM

NIP. 19700205 200312 1 004

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Pendidikan

KabupatenBangkalan

Drs. BAMBANG BUDI MUSTIKA, M.Pd

NIP. 19670601 196603 1 002

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI***

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 Sekretaris Daerah

Ir. H. MOH. TAUFAN ZAIRINSJAH, MM

NIP. 19800212 199810 1 001

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang(√)
*** diisi oleh penjabatyang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alsannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya