ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Gresik, 2020
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kemenag Kab. Gresik
di Gresik

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SITI NUR HAYATI, SE. NIP 197111132006042005
Jabatan Japel Analis Ketatalaksanaan Masa Kerja 14 Tahun
Unit Kerja Subbag Tata Usaha Kepegawaian Kemenag Kab. Gresik

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 02 hari mulai tanggal 30 Januari s.d. 31 Januari 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2017 4. CUTI MELAHIRKAN
2018 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Jl,. Belakang SMP Muhammadiyah GKB Gresik 08133285656 Hormat saya,
7

SITI NUR HAYATI, SE.

NIP. 197111132006042005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

MUNIR, M.Ag
NIP. 197301152000031003

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

MARKUS, S.Pd., M.MPd

NIP. 1976042920050111002
Catatan
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang 
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda cetang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya