ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI

Lubuklinggau , Desember 2023

Kepada
Yth. Wali Kota Lubuklinggau
Melalui Kepala BKPSDM Kota Lubuklinggau

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Barokah Syafriadi, A.Md.RO NIP 198710112011011005
Jabatan Refraksionis Optisien Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 12 TAHUN 10 BULAN
Unit Kerja RSUD SITI AISYAH

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6.Cuti di Luar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI
Program Hamil

IV.LAMANYA CUTI
SELAMA MULAI TANGGAL 11 Desember 2023 S.D 23 Desember 2023

V. CATATAN CUTI ***

1.CUTI TAHUNAN √ 2.CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 3.CUTI SAKIT
N. 2 0 4.CUTI MELAHIRKAN
N. 1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELPON 081220329334
Hormat Saya,
LUBUKLINGGAU

Barokah Syafriadi, A.Md.RO

NIP. 198710112011011005

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
KABID PENUNJANG MEDIS DAN NON
MEDIS

RAMADHIANI FITRY, S.KM,ME

NIP. 198306162005012005

VIII.PERTIMBANGAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
DIREKTUR RSUD SITI AISYAH
 dr. DWIYANA SULISTIA NINGRUM

Catatan : NIP 197502192006042006

*Coret yang tidak perlu
**Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
***Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti Tahunan Sebelumnya