ANAK LAMPIRAN 1

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bandung, 7 November 2018

Kepada
Yth Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
di-
Bandung

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Deasy Kurniasari NRPTT 800.32.17.13.3.0029

Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 5 Tahun 5 Bulan

Unit Kerja UPT PUSKESMAS TALAGA BODAS

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI – Cuti Tahunan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 ( hari/bulan/tahun )* Mulai Tanggal 10 November 2018 Dan 12 November 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 7 Hari 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI : Kabupaten Pekalongan

TELP
Pemohon
Bandung

Deasy Kurniasari, Amd. Keb

NRPTT. 800.32.17.13.3.0029

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt. Kepala UPT Puskesmas

Cijagra Baru

dr.Salomi Edith Yuliet Taulo

NIP. 19710719 200604 2013

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

a.n Kepala Dinas Kesehatan

Kota Bandung
Sekretaris

dr.Nina Manarosana,R.M.Kes
NIP : 19660319 199703 2 001

Catatan :
*Coret yang tidak perlu
**Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
***Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti diberi tanda centang dan
alasannya
N : Cuti tahunan berjalan
N-1 : Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 : Sisa cuti 2 tahun sebelum
 ANAK LAMPIRAN 1
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bandung, 28 Februari 2018

Kepada
Yth Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
di-

Bandung

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

VI. DATA PEGAWAI
Nama drg.RISA FAJRINISA N NIP 19800216 200902 2 002

Jabatan Dokter Muda Masa Kerja 9 Tahun

Unit Kerja UPT PUSKESMAS TALAGA BODAS

VII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

4. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
5. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
6. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VIII. ALASAN CUTI

IX. LAMANYA CUTI

Selama 1 ( hari/bulan/tahun )* Mulai Tanggal 6 Maret 2018 s/d 12 Maret 2018

X. CATATAN CUTI***
2. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 HARI 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Pemohon
KABUPATEN SUMEDANG

drg.Risa Fajrinisa N
NIP :19800216 200902 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPT Puskesmas

Talagabodas

dr.Viska Meydiani
NIP :19740510200801 2007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

a.n Kepala Dinas Kesehatan

Kota Bandung
Sekretaris

dr.Nina Manarosana,R.M.Kes
NIP : 19660319 199703 2 001

Catatan :
*Coret yang tidak perlu
**Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
***Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti diberi tanda centang dan
alasannya
N : Cuti tahunan berjalan
N-1 : Sisa cuti 1 tahun sebelumny
ANAK LAMPIRAN 1
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
 REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bandung, 30 Agustus 2018

Kepada
Yth Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
di-

Bandung

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Sri Rahayu Mardiyah NIP 1966012 0198703 2 003

Jabatan PENGADMINISTRASI UMUM Masa Kerja 26 Tahun 0 Bulan

Unit Kerja UPT PUSKESMAS TALAGA BODAS

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2.Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3.Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI

IV.LAMANYA CUTI
Selama 2 ( hari/bulan/tahun )* Mulai Tanggal 4 September 2018 s/d 5 September 2018

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 4 HARI 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,
Kabupaten Bandung

( SRI RAHAYU MARDIYAH )

NIP 19660120 198703 2 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPT Puskesmas

Talagabodas

dr.Viska Meydiani
NIP :19740510200801 2007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

a.n Kepala Dinas Kesehatan

Kota Bandung

dr.Nina Manarosana,R.M.Kes
NIP : 19660319 199703 2 001

Catatan :
*Coret yang tidak perlu
**Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
***Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti diberi tanda centang dan
alasannya
N : Cuti tahunan berjalan
N-1 : Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 : Sisa cuti 2 tahun sebelu

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
 REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bandung, 3 Maret 2018

Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
di
Bandung
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
12 DATA PEGAWAI
Nama dr.Ilham Nugroho,WK NIP 19880521 201212 1 002

Jabatan Pj.Puskesmas Cijagra Barau Masa Kerja 6 Tahun

Unit Kerja UPT Puskesmas Talagabodas

13 JENIS CUTI YANG DIAMBIL

7. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
8. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
9. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

14 ALASAN CUTI
Cuti Tahunan 2018

15 LAMANYA CUTI
Selama 1 ( hari/bulan/tahun )* Mulai Tanggal 26 Maret 2018 s/d

16 CATATAN CUTI***

3. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR

Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT

N-2 4. CUTI MELAHIRKAN

N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,
Kota Bandung

dr.Ilham Nugroho,WK
19880521 201212 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPT Puskesmas

Talagabodas

dr.Viska Meydiani
NIP :19740510200801 2007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

a.n Kepala Dinas Kesehatan

Kota Bandung

dr.Nina Manarosana,R.M.Kes
NIP : 19660319 199703 2 001
Catatan :
*Coret yang tidak perlu
**Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
***Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti diberi tanda centang dan
alasannya
N : Cuti tahunan berjalan
N-1 : Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 : Sisa cuti 2 tahun sebelumny

ANAK LAMPIRAN 1
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
 REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bandung, 28 Februari 2018

Kepada
Yth Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
di-

Bandung

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

17 DATA PEGAWAI
Nama IIP SUTISNA NIP/NRP 2017.05.12.069

Jabatan Kesmas Masa Kerja

Unit Kerja Puskesmas Suryalaya UPT Puskesmas Talagabodas

18 JENIS CUTI YANG DIAMBIL

10. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
11. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
12. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

19 ALASAN CUTI
Melangsungkan Pernikahan

20 LAMANYA CUTI
Selama 6 ( hari/bulan/tahun )* Mulai Tanggal 6 April 2018 s/d 12 April 2018

21 CATATAN CUTI***
4. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082295082195
Hormat Saya,
Kabupaten Garut

( IIP SUTISNA )
NRP : 2017.05.12.069

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPT Puskesmas

Talagabodas

dr.Viska Meydiani
NIP :19740510200801 2007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

a.n Kepala Dinas Kesehatan

Kota Bandung

dr.Nina Manarosana,R.M.Kes
NIP : 19660319 199703 2 001

Catatan :
*Coret yang tidak perlu
**Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
***Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti diberi tanda centang dan
alasannya
N : Cuti tahunan berjalan
N-1 : Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 : Sisa cuti 2 tahun sebelum

ANAK LAMPIRAN 1
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
 NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bandung, 19 Maret 2018

Kepada
Yth Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
di-

Bandung

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

22 DATA PEGAWAI
Nama LENARTI ELYANTI S NIP/NRP 19860417 201001 2 026

Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja

Unit Kerja UPT Puskesmas Talagabodas

23 JENIS CUTI YANG DIAMBIL

13. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
14. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
15. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

24 ALASAN CUTI
Melangsungkan Pernikahan

25 LAMANYA CUTI
Selama 1 ( hari/bulan/tahun )* Mulai Tanggal 20 Maret 2018 s/d

26 CATATAN CUTI***
5. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082295082195
Hormat Saya,

( Lenarti Elyanti S )
NRP : 19860417 201001 2 026

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPT Puskesmas Talagabodas

dr.Viska Meydiani
NIP :19740510200801 2007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

aa.n Kepala Dinas Kesehata

Kota Bandung
Sekretaris

dr.Nina Manarosana,R.M.Kes
NIP : 19660319 199703 2 001a
Dinas Kesehataun19 199703 2 001
Catatan :
*Coret yang tidak perlu
**Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
***Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti diberi tanda centang dan
alasannya
N : Cuti tahunan berjalan
N-1 : Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 : Sisa cuti 2 tahun sebelum
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
REPUBLIKINDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
REPUBLIKINDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL

Bandung, 2 Maret 2018

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

NOMOR :800/36/III/PKM-TLG/2018

1.Diberikan izin sementara untuk melaksanakan Cuti karena alasan penting

kepada Pegawai negeri Sipil :
Nama :dr.ILHAM NUGROHO WA
NIP :19880521 201212 1 002
Pangkat/Golongan ruang : Penata III/c
Jabatan : Pj.Puskesmas Cijagra Baru
Unit Kerja : UPT Puskesmas Talaga Bodas

Selama 9 ( Sembilan ) Hari , terhitung mulai tanggal 28 Februari 2018 sampai

dengan 8 Maret 2018 ketentuan sebagai berikut:
a.Sebelum menjalan cuti karena alasan penting ,wajib menyerahkan pekerjaan nya ,
kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk
b.Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting , wajib melaporkan diri
kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagiamana biasa.

2.Demikian izin sementara melaksanakan cuti karena alasan penting ini dibuat untuk
dapat digunakan sebagaiamana mestinya

KEPALA UPT PUSKESMAS

TALAGABODAS

(dr.VISKA MEYDIANI )
NIP 19740510 200801 2 007

TEMBUSAN
1.Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
2.Yth.Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Bandung
3.Yth.Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Bandung
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
REPUBLIKINDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL

Tempat/Tanggal /Bulan tahun

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

NOMOR :......................................

1.Diberikan izin sementara untuk melaksanakan Cuti karena alasan penting

kepada Pegawai negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Selama ...................Hari , terhitung mulai tanggal..............sampai dengan

tanggal....................,dengan ketentuan sebagai berikut:
a.Sebelum menjalan cuti karena alasan penting ,wajib menyerahkan pekerjaan nya ,
kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk
b.Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting , wajib melaporkan diri
kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagiamana biasa.

2.Demikian izin sementara melaksanakan cuti karena alasan penting ini dibuat untuk
dapat digunakan sebagaiamana mestinya

KEPALA UPT PUSKESMAS

TALAGABODAS

(..........................................................)
NIP :.................................................

TEMBUSAN
1...................
2...................
3...................
 LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN BKN
NOMOR : 08/se/1983
TANGGAL : 26 April 1983

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

NOMOR :......................................

1.Diberikan izin sementara untuk melaksanakan Cuti karena alasan penting

kepada Pegawai negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Selama ...................Hari , terhitung mulai tanggal..............sampai dengan

tanggal....................,dengan ketentuan sebagai berikut:
a.Sebelum menjalan cuti karena alasan penting ,wajib menyerahkan pekerjaan nya ,
kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk
b.Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting , wajib melaporkan diri
kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagiamana biasa.

2.Demikian izin sementara melaksanakan cuti karena alasan penting ini dibuat untuk
dapat digunakan sebagaiamana mestinya

KEPALA UPT PUSKESMAS

TALAGABODAS

(..........................................................)
NIP :.................................................

TEMBUSAN
1...................
2...................
3...................
 LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN BKN
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

KETEERANGAN PERORANGAN :

 Nama :
 NIP :
 Pangkat :
 Satuan Organisasi :
 Tempat & Tgl Lahir :
 Agama :
 Alamat Rumah :

SUSUNAN KELURGA
 ISTRI / SUAMI

NO NAMA TANGGAL LAHIR TANGGAL TANDA TANGAN

PERKAWINAN

 ANAK

NO NAMA TANGGAL LAHIR NAMA KET

AYAH/IBU

Mengetahui Horamt Saya

Atasan langsung
Kepala UPT Puskesmas Talagabodas

(..........................................................) (....................................................)
NIP : NIP :
 Kepada
Yth.BAPAk WALIKOTA
Melalui :
Kepala Badan Kepegawan Pendidikan dan
Pelatihan
Di
BANDUNG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / KEDUA

*.Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama :
 NIP :
 Pangkat / Golongan
 Jabatan / Pekerjaan :
 Satuan Organisasi
 Instansi :
 Tempat & Tgl Lahir :
 Agama :
 Alamat Rumah :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat ,bahwa saya :

* Pada tanggak :
* di :

Telah melangsungkan Perkawinan pertama / kedua dengan pria/wanita tersebut dibawah ini

 Nama :
 NIP :
 Pangkat / Golongan
 Jabatan / Pekerjaan :
 Satuan Organisasi
 Instansi :
 Tempat & Tgl Lahir :
 Agama :
 Alamat Rumah :

 Sebagai bukti bersama ini saya lampirkan :

*.Surat Nikah di Legalisir Pejabat yang berwenang
* SK CPNS dan SK Kenaikan Pangkat Terakhir
*.Pas Poto Ukuran 2X3 ( rangkap 3 )
* Bagi yang Istrinya /suami yang meninggal harus melampirkan surat kematian poto
copynya dan Surat nikah yang keduadan dilegalisir pejabat yang berwenang
* Bagi yang sudah cerai istri/suamiharus melampirkan surat cerai poto copynya dan
surat nikahdi Legalisir pajabat yang berwenang
Masing masing rangkap 3 (tiga)

 Berhubung dengan itu saya ,maka saya mengharapkan agar :

*. Dicatat perkawianan tersebut dalam daftar Keluarga saya
* Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
dengan semestinya

Mengetahui Horamt Saya

Atasan langsung
Kepala UPT Puskesmas Talagabodas
(..........................................................) (.........................................)
NIP : NIP :