PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jakarta, 14 Maret 2023

Kepada
Yth. Direktur RSUD Cipayung
di
Jakarta

FORM PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Masni Kristina Br Tarigan NIP 1020193219850220201911182
Jabatan Perawat Non PNS Masa Kerja 3 Tahun 3 Bulan
Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Cipayung
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Hari Mulai tanggal 20 Maret 2023 s/ 21 Maret 2023
d

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN √ 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N Sisa Cuti Tahun 2022 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 Sisa Cuti Tahun 2021 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI : Jl. Mini IV

TELP 0895621158116

Selama menjalankan cuti, tugas saya

Hormat Saya
diserahkan kepada

Murdiyana Ahmad Masni Kristina Br Tarigan

NIP : 1020193219960508201903144 NIP : 1020193219850220201911182

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
Kasie Pelayanan Medis dan Keperawatan
RSUD Cipayung

dr. Asep Rakhmat Hendrawan

NIP. 197012152007011024

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

√
Direktur
RSUD Cipayung

dr. Ekonugroho Budhi Prasetyo

NIP. 198206012011011010

Catatan :

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah sau dengan memberi tanda centang (“1)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya