PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jakarta, 2022

Kepada
Yth. Direktur RSUD Cipayung
di
Jakarta

FORM PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Firdha Aulia Nisa NIP 1020193219921001201806021
Jabatan Dokter umum Masa Kerja 4 Tahun 4 Bulan
Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Cipayung
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 hari Mulai tanggal 1/10/22 s/ 4/10/22
d

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN √ 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N Sisa Cuti Tahun 2022 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 Sisa Cuti Tahun 2021 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI : jl bambu duri IV no 5, pondok bambu, duren sawit, jakarta timur
TELP 081296779108
Selama menjalankan cuti, tugas saya
Hormat Saya
diserahkan kepada

Nama Nurul Fatimah Nama Firdha Aulia Nisa

NIP 1020193219930918201908171 NIP 1020193219921001201806021

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kasie Pelayanan Medis dan Keperawatan

RSUD Cipayung

dr. Asep Rakhmat Hendrawan

NIP. 197012152007011024

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Direktur
RSUD Cipayung

dr. Ekonugroho Budhi Prasetyo

NIP. 198206012011011010

Catatan :

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah sau dengan memberi tanda centang (“1)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya