Lampiran 1

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NO 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL
Parit Malintang, 08 Agustus 2022
Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Padang Pariaman
di
Parit Malintang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Lucy Putrika Rizal, A.Md.Kep NIP 198901282014032002
Jabatan Perawat Pelaksana Masa Kerja 11 Tahun
Unit Kerja Puskesmas Ketaping

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar √
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Menemani dan mengurus orang tua yang sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 90 hari Mulai tanggal 8 Agustus 2022 s/d 8 November 2022

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR √
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI : DKI Jakarta

TELP 081266719972
Hormat saya,

(Lucy Putrika Rizal, A.Md.Kep)

NIP. 198901282014032002

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Ketaping

(ANIYULI, SKM)
NIP. 19660705 198902 2 001
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN* TIDAK DISETUJUI****
***

Kepala Dinas Kesehatan

(Dr. H. ASPINUDDIN)
NIP. 19640501 199803 1 001