ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Stabat, 2020

Kepada
Yth. Bapak Bupati Langkat
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR :

I. DATA PEGAWAI
Nama Anita Sukm,AMKeb NIP 19850102 201704 2 005
Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 02 Tahun 08 Bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Stabat Lama Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 18 (delapan belas ) hari mulai tanggal 27-01-2020 s/d 15-02-2020

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Dusun IX Paya Kasih Desa Mekar Jaya TELP 081263657400
Hormat saya,

Anita Sukma,AMKeb
NIP. 19850102 201704 2 005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
ü
Ka. UPT Puskesmas Stabat Lama

NELSON GINTING, SKM

NIP. 19641125 198703 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
ü
Stabat, 2020
Plt. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
DAERAH KABUPATEN LANGKAT

ROMARLAN HARAHAP, SH
PEMBINA TK. I
NIP. 19650510 198712 1 002
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Stabat, 01 Desember 2021

Kepada
Yth. Bapak Bupati Langkat
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR :

I. DATA PEGAWAI
Nama Masrida Erni Manalu NIP 19810919 201407 2 001
Jabatan Perawat Masa Kerja 14 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Stabat Lama Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan ü
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan anak ke-1 ( satu )

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 ( dua ) bulan mulai tanggal 01-12-2021 s/d 01-02-2022

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Perumahan Banyu Mas Residend Kec. Stabat TELP 085297823335
Hormat saya,

Masrida Erni Manalu

NIP.19810919 201407 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
ü
Ka. UPT Puskesmas Stabat Lama

NELSON GINTING, SKM

NIP. 19641125 198703 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
ü
Stabat, 2021
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
DAERAH KABUPATEN LANGKAT

ROMARLAN HARAHAP, SH
PEMBINA TK. I
NIP. 19650510 198712 1 002
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Stabat, 2020
Kepada
Yth. Bapak Bupati Langkat
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR :

I. DATA PEGAWAI
Nama Tresnawati, AMKeb NIP 19840919 201704 2011
Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 03 Tahun 05 Bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Stabat Lama Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan ü
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan anak ke-2 ( dua )

IV. LAMANYA CUTI

Selama 30 (tiga puluh ) hari mulai tanggal 03-09-2020 s/d 7-10-2020

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Dsn IV Sidodadi Desa Paya Tusam Kec Wampu TELP 081375685872
Hormat saya,

Tresnawati, AMKeb
NIP. 19840919 201704 2011

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
ü
Ka. UPT Puskesmas Stabat Lama

NELSON GINTING, SKM

NIP. 19641125 198703 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
ü
Stabat, 2020
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
DAERAH KABUPATEN LANGKAT

ROMARLAN HARAHAP, SH
PEMBINA TK. I
NIP. 19650510 198712 1 002
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Stabat, 2020
Kepada
Yth. Bapak Bupati Langkat
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR :

I. DATA PEGAWAI
Nama Anita Sukma, AMKeb NIP 19850102 201704 2005
Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 03 Tahun 05 Bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Stabat Lama Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan ü
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan anak ke-1 ( Satu )

IV. LAMANYA CUTI

Selama 30 (tiga puluh ) hari mulai tanggal 01-10-2020 s/d 5-11-2020

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Dusun IX Paya KAsih Desa Mekar Jaya Kec Wampu TELP 082360725556
Hormat saya,

Anita Sukma, AMKeb

NIP. 19850102 201704 2005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
ü
Ka. UPT Puskesmas Stabat Lama

NELSON GINTING, SKM

NIP. 19641125 198703 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
ü
Stabat, 2020
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
DAERAH KABUPATEN LANGKAT

ROMARLAN HARAHAP, SH
PEMBINA TK. I
NIP. 19650510 198712 1 002