PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022)2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website: www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT– 40551

Bandung Barat, 14 – 06 - 2022

Kepada
Yth. Direktur Utama RS Jiwa Provinsi Jawa Barat
di
tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Heni Damayanti, S.Kep., Ners NIP/NIK* 198112102006042011
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 15 tahun
Unit Ruang Kasuari Bawah
Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 hari Mulai tanggal 28 Juni 2022 s/d 29 Juni 2022

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 08562208665
Cililin Hormat Saya,

Heni Damayanti, S.Kep., Ners

NIP. 198112102006042011

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG** ATASAN LANGSUNG,

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Komaryati, S.Kep., Ners

NIP. 196607151990032013

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI** DIREKTUR UTAMA

DISETUJU PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**** RS JIWA PROV JABAR
I

dr. Hj. Elly Marliyani, Sp.KJ.M.KM

NIP. 19660814 199102 2 004

Catatan :
 coret yang tidak perlu
 pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
 diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS/ Non PNS mengajukan cuti
 diberi tanda centang dan alasannya
N = cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya