Jalan Kolonel Masturi KM.

7 Telepon : (022) 2700260 Faksimil: (022) 2700304

Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Pada hari ini Selasa tanggal 28 bulan Juni tahun 2022

kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Heni Damayanti, S.Kep., Ners

NIP/NIPK : 198112102006042011
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III A
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
(pihak yang melaksanakan cuti)
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Siti Patimah, S.Kep., Ners.

NIP/NIPK : 198410162010012014
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III A
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
(pihak pengganti)
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU, menyerahkan pekerjaan sehari-harinya kepada PIHAK KEDUA selama

menjalankan cuti dan PIHAK KEDUA menerima pekerjaan tersebut dari PIHAK KESATU.

Dengan telah ditandatanganinya Berita Acara ini, maka untuk selanjutnya pekerjaan tersebut
yang semula ada pada pihak PIHAK KESATU menjadi berada pada pihak PIHAK KEDUA,
dengan tetap dibawah pengawasan dan bimbingan dari atasan langsungnya sampai masa cuti
PIHAK KESATU berakhir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Bandung Barat

Pada tanggal : 14/ 06 / 2022

Mengetahui / Menyetujui
Atasan : Kepala Bidang Perawatan
PIHAK KESATU

Heni Damayanti, S.Kep., Ners. Komaryati, S.Kep., Ners

NIP. 198112102006042011 NIP 196607151990032013

PIHAK KEDUA

Siti Patimah, S.Kep., Ners.

NIP 198410162010012014