LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :
Tanggal : 31 Maret 2023
NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1

Jumlah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang

Rp. Rp.
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Bagus Surya Pratama T. Jalaluddin, ST.

NIP. 199612052018121001 NRPK. 01.7.0711373

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp.
Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang/lebih : Rp.
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg.Angger Rina Widowati, MKM

NIP. 196701031993012001

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

 BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang JabatIII Blok F3 kebayoranbaru Jakarta selatan 12120
Telepon (021)7245517-72797302 Faksimile (021) 72797508
Lamanwww.bppsdk.depkes.go.id

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : T. Jalaluddin, ST.
NRPK : 01.7.1111374
Jabatan : Nusantara Sehat Individu Periode II (Batch 29) Tahun 2021

Berdasarkan Surat Perjalan Dinas (SPD) Nomor tanggal 31 Maret 2023,

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti
No Uraian Jumlah
.
1

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,

Pejabat Pembuat Komitmen

Drg.Angger Rina Widowati, MKM T. Jalaluddin, ST.

NIP. 196701031993012001 NRPK.01.7.0711373

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

 BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang JabatIII Blok F3 kebayoranbaru Jakarta selatan 12120
Telepon (021)7245517-72797302 Faksimile (021) 72797508
Lamanwww.bppsdk.depkes.go.id

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : T. Jalaluddin, ST.
NRPK : 01.7.0711373
Golongan :-
Instansi : UPT Puskesmas Kuala Bhee, Kabupaten Aceh Barat, Provinsi Aceh
Kegiatan : Pemulangan Nusantara Sehat Individu Periode II (Batch 29) Tahun 2021

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang
dikeluarkan. Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas
sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,

Pejabat Pembuat Komitmen

Drg.Angger Rina Widowati, MKM T. Jalaluddin, ST.

NIP. 196701031993012001 NRPK.01.7.0711373
 Berangkat dari : UPT Puskesmas Kuala Bhee
(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Aceh Barat
Pada tanggal : 31 Maret 2023
Kepala UPT Puskesmas Kuala Bhee

Syarifah Kasmazmuaty, S.Tr. Keb

Nip. 19820126 200504 2 001
II Tiba di : Dinas Kesehatan Aceh Berangkat dari : Dinas Kesehatan Aceh Barat
Barat Ke : Banda Aceh
Pada tanggal : 31 Maret 2023 Pada tanggal : 31 Maret 2023
Kepala Dinas Kesehatan Aceh Barat Kepala Dinas Kesehatan Aceh Barat

SYARIFAH JUNAIDAH, SKM, M.Si SYARIFAH JUNAIDAH, SKM, M.Si

NIP. 196412051988122001 NIP. 196412051988122001

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI Tiba di : Jl. Residen Danu Broto, Lr. Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan
Sagoe Blang, Lam Lagang, Kec. Banda Raya, tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Banda Aceh kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
(Tempat Kedudukan) Pejabat Pembuat Komitmen
Pada tanggal : 31Maret 2023

Drg.Angger Rina Widowati, MKM

NIP. 196701031993012001
VII. Catatan lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan.