Masukan kartu pegawai tgl No.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA DAN

PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2022
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MIA ROSMIATI, A.Md.Kep
NIP / Tanggal lahir : 19851209 202012 2 005 / 09 – 12 – 1985
Nomor Karpeg :-
Pangkat Gol. Ruang : Pengatur, II/c
Alamat : Ciwangun RT 018 RW 005, Desa/Kelurahan Palasari Girang, Kec. Kalapa Nunggal,
Kab. Sukabumi
Kantor / Dinas / Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT / UPT PUSKESMAS
MALANGBONG

Gaji Pokok setiap bulan sebesar Rp. 2.374.300,- setiap bulan berdasarkan SK Bupati Garut Tanggal 31 Desember 2021
Nomor 813.2/KEP.1181-BKD/2021, mempunyai pula penghasilan ( jenis penghasilan ) Tunjangan Fungsional Tertentu
sebesar Rp. 240.000,- tiap bulan yang saya terima sejak Januari 2021 sampai dengan bulan Sekarang, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya sepenuhnya
dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh Pegawai Negeri.

Nama Anak Tgl Lahir Tanggal Tanggal Hubungan Keluarga (Anak,

No Ket
Istri/Suami Anak/Istri Kawin Di Cerai Anaktiri, Anak Angkat Dsb)

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan :
1. Jika tersebut anak tiri dan pertanggung jawaban diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan pemasrahan dari
suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya
2. Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar ( palsu ) dapat dituntut dimuka hakim
berdasarkan kitab Undang-undang
3. Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar ( palsu ) saya bersedia mengembalikan
semua tunjangan anak yang diterima dan sebetulnya menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

Mengetahui Kebenarannya
Kepala Sub Bagian Umum dan
Kepegawaian Garut, 02 Januari 2023
Dinas Kesehatan Kab. Garut Tanda tangan yang menyatakan

Engkus Kusman,S.IP MIA ROSMIATI, A.Md.Kep

NIP. 19710620 199103 1 002 NIP. 19851209 202012 2 005

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a/n Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat kabupaten Garut
Sekretaris

Muhlis,S.Sos. M.SI

NIP. 19650717 199003 1 007