Banyuwangi, 01 Agustus 2017

Kepada
Perihal : Permohonan pensiun / berhenti Yth. Bp. Bupati Banyuwangi
Sebagai Pegawai Negeri Sipil karena di-
telah mencapai batas usia pensiun BANYUWANGI

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : WAHYUDI
NIP : 19600909 198503 1 018
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Fungsional Umum
Tanggal Lahir : 09-09-1960
Alamat Rumah sebelum Pensiun : Dsn. Sidomulyo, RT 001 RW 007 Ds. Sumberberas
Kec. Muncar Kab. Banyuwangi

Alamat Rumah sesudah Pensiun : Dsn. Sidomulyo, RT 001 RW 007 Ds. Sumberberas
Kec. Muncar Kab. Banyuwangi

Mengajukan permohonan pensiun / berhenti sebagai Pegawai Negeri Sipil karena telah
mencapai batas usia pension terhitung mulai tanggal 01 Maret 2018
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
1. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) Pegawai Negeri Sipil yang
mencapai batas usia pensiun
2. Foto Copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
4. Foto Copy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
5. Foto Copy SK JabatanTerakhir
6. Foto Copy Karpeg
7. Foto Copy Taspen
8. Foto Copy SuratNikah
9. Daftar Susunan Keluarga
10. Akte Kelahiran Anak
11. Surat Keterangan Kuliah
12. Pas FotoUkuran 3 x 4 sebanyak 8 lembar
13. SKP TahunTerakhir
14. Daftar Rincian Gaji
15. Daftar Riwayat Pekerjaan
16. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
17. Surat Pernyataan Tidak Menyimpan Barang / Surat Negara

Demikian untuk menjadi periksa.

Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kedungrejo Pegawai Negeri Sipil yang Bersangkutan

dr.FERDAUS WAHYUDI
Penata Tk. I NIP. 19600909 198503 1 018
NIP. 19700530 200701 1008
Tembusan :
Yth.Sdr : Kepala Badan Kepegawaiandan
Diklat Kabupaten Banyuwangi
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA : SRI REJEKI

NIP : 510 096275 / 19600825 198511 2 001
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : BANYUWANGI, 25-08-1960
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda, III / a
NOMOR KARPEG : E 286073
INSTANSI : UPTD Puskesmas Kedungrejo Kecamatan Muncar Kabupaten
Banyuwangi
ALAMAT RUMAH : Dsn. Krajan, RT 002 RW 002 Ds. Blambangan Kec. Muncar
SEKARANG Kab. Banyuwangi

ALAMAT RUMAH PENSIUN : Dsn. Krajan, RT 002 RW 002 Ds. Blambangan Kec. Muncar
Kab. Banyuwangi

HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN TANGGAL

NO NAMA KET.
KELUARGA LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN

- - - - - - -

DISAHKAN OLEH Mengetahui

Camat Muncar Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kedungrejo

Drs. LUKMAN HAKIM, S.M.Si dr.FERDAUS

Pembina Tk. I Penata Tk. I
NIP. 19670321 199503 1 001 NIP. 19700530 200701 1008

KETERANGAN :

1. TULISLAH NAMA ISTRI/SUAMI, ANAK KANDUNG, ANAK TIRI, ANAK ANGKAT

YANG MASIH TANGGUNGAN DALAM DAFTAR GAJI
2. TULISLAH PEKERJAAN ISTERI/SUAMI ATAU NAMA TINGKAT SEKOLAH ANAK
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr.FERDAUS

NIP : 19700530 200701 1008

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Kedungrejo
Instansi : UPTD Puskesmas Kedungrejo Kecamatan Muncar Kabupaten
Banyuwangi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : WAHYUDI
NIP : 510 09 232 / 19600909 198503 1 018
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Fungsional Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Kedungrejo Kecamatan Muncar Kabupaten
Banyuwangi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan.
Jika surat pernyataan ini kemudian hari ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

Banyuwangi,01 Agustus2017
Plt.Kepala UPTD PuskesmasKedungrejo

dr.FERDAUS
Penata Tk. I
NIP. 19700530 200701 1008
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENYIMPAN BARANG-BARANG BERHARGA MILIK NEGARA

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : WAHYUDI
NIP :
Tempat, tanggal lahir : Banyuwangi, 09-09-1960
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Fungsional Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Kedungrejo Kecamatan Muncar Kabupaten
Banyuwangi
Alamat : Dsn. Sidomulyo, RT 001 RW 007 Ds. Sumberberas Kec. Muncar
Kab. Banyuwangi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa semua surat-surat baik asli maupun turunan dan
barang-barang milik Negara yang ada pada saya telah kami serahkan kepada yang berwajib.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kedungrejo Banyuwangi, 01 Agustus2017
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan

dr.FERDAUS WAHYUDI
Penata Tk. I NIP. 19600909 198503 1 018
NIP. 19700530 200701 1008
DAFTAR : Kutipan gaji tertinggi / terakhir atas nama
Sdr : WAHYUDI
NIP : 510 09 232 / 19600909 198503 1 018 Seri KARPEG : E 278158
Gaji tertinggi / terakhir bagian bulan : Agustus2017

1. Gaji pokok berdasarkan PP Nomor Rp. 3.831.900

2. Tunjangan Istri / Suami Rp. 383.190
3. Tunjangan anak 2% ( satu ) orang anak Rp. 76.638
4. Tunjangan khusus Rp. -
5. Tunjangan jabatan / Pimpinan Rp. 185.000
6. Sumbangan beras dan gula Rp. 217.260
7. Tunjangan pajak Rp. -
8. BPJS Rp. 128.752
9. Tunjangan JKK Rp. 9.197
10. Tunjangan JKM Rp. 11.496
11. Pembulatan Rp. 85
12. Tunjangan pelaksana Rp. -
13. Tunjangan perbaikan penghasilan Rp. -
14. Uangmakan APP Tahun -
JUMLAH GAJI KOTOR Rp. 4.843.518

15. Potongan-potongan a. Tunjangan Pajak Rp. -

b. BPJS Rp. 128.752
c. Taspen/IWP Rp. 429.173
d. Taperum Rp. 7.000
e. Tunjangan JKK Rp. 9.197
f. Tunjangan JKM Rp. 11.496
JumlahPotongan Rp. 585.618
16. JUMLAH GAJI BERSIH YANG DITERIMA Rp. 4.257.900

Mengetahui
Plt.Kepala UPTD PuskesmasKedungrejo Banyuwangi,01 Agustus 2017
Pembuat daftar gaji

dr.FERDAUS PAIDI, A.Md.Kep

Penata Tk. I NIP. 19650225 198703 1 012
NIP. 19700530 200701 1008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
PROVINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT KERJA : PUSKESMAS KEDUNGREJO
PEMBAYARAN : KANTOR KAS DAERAH KABUPETEN BANYUWANGI
BUP : 58TAHUN

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA : WAHYUDI B. NAMA ANAK-ANAK
B. NIP : 510 09 232 / 19600909 198503 1 018 NO NAMA TGL. LAHIR KET.
C. TEMPAT/TGL. LAHIR : BANYUWANGI, 09-09-1960 1. RADEN PUTRI WULANDARI 17-11-1995 AK
D. JABATAN/PEKERJAAN : Fungsional Umum
E. PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur Tk.I / II d TMT 01-04-2006 2. FAHMI REFIAN FARID WAHYUDI 21-06-1998
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 3.831.900
G. MASA KERJA GOLONGAN : 26 TAHUN 08BULAN
H. MASA KERJA PENSIUN : 33 TAHUN 0BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM : Dari 01-12-1985 s/d 01-07-1988
DIANGKAT PNS 02 TAHUN 5 BULAN
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : SMA TAHUN 1980
PENGANGKATAN PERTAMA
K. MULAI MASUK PNS : 01-07-1988
3. ALAMAT
2. KETERANGAN KELUARGA A. ALAMAT SEKARANG : Dsn. Sidomulyo, RT 001 RW 007 Ds. Sumberberas
A. NAMA ISTERI / SUAMI KECAMATAN : Kec. Muncar Kab. Banyuwangi Prop. JawaTimur
TGL. KAWIN ISTERI/ KODE POS : 68472
NO NAMA
LAHIR TGL. SUAMI KE B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : Dsn. Sidomulyo, RT 001 RW 007 Ds. Sumberberas
TATIK KECAMATAN : Kec. MuncarKab. Banyuwangi Prop. JawaTimur
1.
SULISTYORINI
01-02-1972 23-10-2007 1
KODE POS : 68472
4. DENGAN INI SAYA TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA

Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kedungrejo Banyuwangi, 01 Agustus 2017
Pegawai Negeri Sipil yang Bersangkutan
dr.FERDAUS
Penata Tk. I
WAHYUDI
NIP. 19700530 200701 1008
NIP. 19600909 198503 1 018
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN
NAMA : WAHYUDI
NIP : 510 09 232 / 19600909 198503 1 018
TEMPAT, TGL. LAHIR : Banyuwangi, 09-09-1960
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I / II d
JABATAN : Fungsional Umum
INSTANSI : UPTD Puskesmas Kedungrejo Kecamatan Muncar Kabupaten
Banyuwangi
ALAMAT : Jln. Raya MuncarTelp, 0333 593128
e-mail : puskesmaskedungrejo20@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
PANGKAT /
URAIAN TMT GAJI (Rp)
NO GOLONGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL

GUBERNUR
PengaturMud
1 CPNS 01-12-1985 44.400 KDH TK.1 813.2/7295/032/1985 23-12-1985
a, II/a
JATIM

GUBERNUR
PengaturMud
2 PNS 01-07-1988 58.200 KDH TK.1 821.12/2376/032/1988 16-06-1988
a, II/a
JATIM

GUBERNUR
PengaturMud
3 KenaikanPangkat 01-04-1990 66.900 KDH TK.1 823.2/0883/042/1990 17-02-1990
aTk. I, II/b
JATIM

11.01-
4 KenaikanPangkat 01-04-1994 Pengatur, II/c 156.100 BAKN 15-02-1994
13/00249/IV/KEP/1994

11.01-
5 KenaikanPangkat 01-04-1998 Pengatur 269.200 BAKN 02-01-1998
13/51001/KEP/IV/1998
Tk. I, II/d
PenataMuda,
6 KenaikanPangkat 01-04- 2002 860.600 BUPATI BWI 823/413/429.203/2002 23-08-2002
III/a

PenataMuda
7 KenaikanPangkat 01-04-2006 1.268.000 BUPATI BWI 823.3/154/429.305/2006 19-07-2006
Tk.1, III/b

PenataMuda
8 KenaikanGajiBerkala 01-12-2014 3.504.500 BKD 822.2/6299/429.202/2014 13-08-2014
Tk.I, III/b

9 KenaikanGajiBerkala 01-12-2016 PenataMuda 3.831.900 BKD 822.2/5339/429.202/2016 01-09-2016

Tk. I, III/b

Mengetahui
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kedungrejo Banyuwangi, 01 Agustus2 017
Pegawai Negeri Sipil yang Bersangkutan

dr. FERDAUS WAHYUDI

PenataTk. I
NIP. 19700530 200701 1 008 NIP. 19600909 198503 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGREJO
Jln. Raya Muncar MuncarBanyuwangi 68472
Telp. ( 0333 ) 593128
e-mail : puskesmaskedungrejo20@gmail.com

Banyuwangi, 01 Agustus 2017

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat
Kabupaten Bayuwangi
Di-
BANYUWANGI

SURAT PENGANTAR
Nomor. 800/ /429.114.21/ 2017

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1. Berkas usulan pensiun atas nama :
WAHYUDI
Pengatur Tk.I / II d
NIP. 19600909 198503 1 018
UPTD Puskesmas Kedungrejo
1 (satu) bendel Dikirim dengan hormat untuk
menjadikan periksa dan
penyelesaian lebih lanjut

Plt .Kepala UPTD Puskesmas Kedungrejo

dr .FERDAUS
Penata Tk. I
NIP. 19700530 200701 1008