PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jl. Raya Rengganis no. 3 Telp.085100510335
SUMBERMALANG 68355

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / 229 / 431.202.7.1.1/2020

Dasar : Pemanggilan Peserta Pelatihan Nomor :893.4/4813/431.102.7/2020 tanggal 19 Oktober 2020,

dengan ini kami :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hari Santoso S.Kep.Ners

NIP : 19800510 200501 1 010
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sumbermalang

Dengan ini menugaskan :

Nama : Mery Yuniar Putri,A.Md.Kep

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Maksud pelaksanaan tugas : Penanggung Jawab Perawatan Kesehatan Masyarakat

Untuk : Bimbingan Teknik Program Primer

Hari/Tanggal : Senin / 2 Maret 2020

Jam : 08.00 WIB – selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Minihall Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan baik dan melaporkan
Hasilnya kepada UPT Puskesmas Sumbermalang Kabupaten Situbondo.

Dikeluarkan di : Situbondo
PadaTanggal : 29 Febuari 2020
KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG
KABUPATEN SITUBONDO

HARI SANTOSO,S.Kep.Ners
Penata Muda Tk.I
NIP. 19800510 200501 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jl. Raya Rengganis no. 3 Telp.085100510335
SUMBERMALANG 68355

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hari Santoso S.Kep.Ners

NIP : 19800510 200501 1 010
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sumbermalang

Instansi : UPT Puskesmas Sumbermalang

Melaporkan hasil kegiatan Kumulatif pelaksanaan vaksinasi Covid-19 di Puskesmas Sumbermalang

Sebagai berikut :

A. Sasaran dan Cakupan

No Jumlah Jumlah yang Jumlah yang di Jumlah yang Jumlah yang Tidak Total Jumlah
Sasaran Di Skrining Vaksinasi dosis I Di Tunda Bisa di Vaksin Yang Di layani
1 67 62 51 2 9 51

B. Penerimaan dan Pemakaian Vaksin Coronavac

No Jumlah Sasaran Jumlah Vaksin yang Jumlah yang di Vaksin Di Pakai Jumlah Sisa Vaksin
Di Terima
1 67 67 51 16

Demikian laporan Pertanggungjawaban Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 ini, untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Situbondo : 06 Februari 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS
SUMBERMALANG

HARI SANTOSO,S.Kep.Ners
Penata / III.c
NIP. 19800510 200501 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jl. Raya Rengganis no. 3 Telp.085100510335
SUMBERMALANG 68355

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :440 / / 431.202.7.1.1/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hari Santoso S.Kep.Ners

NIP :19800510 200501 1 010

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III.b

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sumbermalang

Menugaskan kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Puji Wahyuni Pembinaan HATTRA

1. 13 Juni 2019 Desa Tlogosari
Marfianti,A.Md.Keb Ketrampilan

Pembinaan HATTRA
2. Beny Kueniawan w,S.Kep.Ns 13 Juni 2019 Desa Tlogosari
Ketrampilan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : Sumbermalang

PadaTanggal : 13 Juni 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SUMBERMALANG

HARI SANTOSO,S.Kep.Ners
NIP. 19800510 200501 1 010

SURAT PERINTAH TUGAS

 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jl. Raya Rengganis no. 3 Telp.085100510335
SUMBERMALANG 68355

Nomor : 440 / 243 / 431.302.7.1.1/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wandra Canggih Ratmoko,A.Md.KG

NIP : 198607042010011013

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III.b

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sumbermalang

Menugaskan kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Basuki,A.Md.Kep
Dinas Kesehtan Lomba Tenis Meja
1. NIP.196611021988031009 14 Oktober 2022
Kab.Situbondo Ganda Campuran
NIK.3512150211660002

Erfantini,S.Sos
Dinas Kesehtan Lomba Tenis Meja
2. NIP.197310232007012007 14 Oktober 2022
Kab.Situbondo Ganda Campuran
NIP.3512156310730001

Dewi Erma Oktavia,S.kep.Ners

Dinas Kesehtan Lomba Tenis Meja
3. NIP.198610292022042001 14 Oktober 2022
Kab.Situbondo Single Putri
NIK.3509196910860009

Rendy Dwi Yulis Prayugo,A.Md.AK Dinas Kesehtan Lomba Tenis Meja

4. 14 Oktober 2022
NIK.3512022307930001 Kab.Situbondo Single Putra

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : Sumbermalang
PadaTanggal : 13 Oktober 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS
SUMBERMALANG

WANDRA CANGGIH RATMOKO,A.Md.KG

NIP. 198607042010011013
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jl. Raya Rengganis no. 3 Telp.085100510335
SUMBERMALANG 68355

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :440 / / 431.202.7.1.1/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hari Santoso S.Kep.Ners

NIP :19800510 200501 1 010

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III.b

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sumbermalang

Menugaskan kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Puji Wahyuni Pembinaan HATTRA

1. 10 Juni 2019 Desa Baderan
Marfianti,A.Md.Keb Ketrampilan

Pembinaan HATTRA
2. Bambang Darmawan,A.Md.Kep 10 Juni 2019 Desa Baderan
Ketrampilan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : Sumbermalang

PadaTanggal : 10 Juni 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SUMBERMALANG

HARI SANTOSO,S.Kep.Ners
NIP. 19800510 200501 1 010