PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUBADAK
Jl.Raya Panti- Simpang Empat Kec.Dua Koto KodePos (26364)

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 71/TU-PUSK/VII/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nelfa Susanti,STr.Keb

NRP/NIP : 197903202007012006
Pangkat/Gol. : Penata Muda TK I/III B
Jabatan : Kepala Puskesmas

selaku atasan langsung dari :

Nama : Meira Juisa

Jabatan : Tenaga Kontrak Puskesmas
Pendidikan Terakhir : Profesi Ners
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten/Kota**) Pasaman Provinsi Sumatera Barat

Dengan ini memberikan izin kepada nama yang tercantum di atas untuk mengikuti seleksi tenaga
pengumpul data (enumerator) Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023. Apabila lolos seleksi, saya
juga akan memberikan bebas tugas sementara waktu kepada nama yang tercantum di atas untuk
mengikuti kegiatan Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023 secara penuh waktu (full time).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Simpang Tonang, 10 Juli 2023
Yang menyatakan,

Nelfa Susanti,STr.Keb
NIP. 197903202007012006
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TONANG
Jl. SimpangLambau, JorongTanjung Mas.Kec.Dua Koto KodePos (26364)

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor : /TU-PUSK/VII/2023

Diberikan Izin Cuti Tahunan kepada Pegawai Negeri Sipil Atas Nama :

Nama : GUSTI AMRITA,S.Kep

NIP : 198408222009012005
Pangkat/Gol : Penata III/C
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tonang
Alamat : Simpang Tonang

Selama 6 ( Enam ) hari terhitung mulai tanggal 3 Juli 2023 s/d 8 Juli 2023 dengan ketentuan
sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaan kepada atasan

langsungnya atau pejabat yang ditunjuk

b. Segera setelah selesai Cuti Tahunan yang bersangkutan supaya memberitahukan

tanggal Cuti tahunan kepada yang berwenang memberikan cuti

c. Setelah menjalankan Cuti tahunan wajib melaporkan kembali kepada atasan

langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana mestinya

Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
dengan semestinya.

Simpang Tonang, 3 Juli 2023

KEPALA PUSKESMAS SIMPANG TONANG

AISYAH,S.ST
NIP.197309261993012001
Tembusan disampaikan kepada Yth:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. pasaman
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TONANG
Jl. SimpangLambau, JorongTanjung Mas.Kec.Dua Koto KodePos (26364)

Nomor : /TU-PUSK/VII/2023 Simpang Tonang, 3 Juli 2023

Lampiran :-
Hal : Surat Permohonan Cuti

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pasaman
Cq. Kasubag Kepeg.Dinas Kesehatan

Di
Lubuk Sikaping

Dengan Hormat

Bersama ini kami lampirkan berkas permohonan Cuti Tahunan An. GUSTI
AMRITA,S.Kep, NIP. 198408222009012005 Fungsional Perawat Penyelia,UPT Puskesmas
Simpang Tonang.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiandan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Simpang Tonang

AISYAH, SST
NIP.197309261993012001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TONANG
Jl. SimpangLambau, JorongTanjung Mas.Kec.Dua Koto KodePos (26364)

SURAT PENYERAHAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns.SRI ZUHARLIN,S.Kep

NIP : 198409072011012014
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tonang
Alamat : Simpang Duku
Dengan ini menyatakan menyerahkan tugas dan tanggung jawab saya selama saya
menjalankan Cuti kepada :

Nama : JIMARYANTI,AMK
NIP : 198203232014062011
Pangkat/Gol : Penata Muda/III A
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tonang
Alamat : Lambau Jr.Tanjung Mas
Demikianlah serah terima jabatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Simpang Tonang, 21 Juni 2023

Yang Menerima Yang Menyerahkan

JIMARYANTI,AMK Ns.SRI ZUHARLIN,S.Kep

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Simpang Tonang

AISYAH,S.ST
NIP.197309261993012001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TONANG
Jl. SimpangLambau, JorongTanjung Mas.Kec.Dua Koto KodePos (26364)

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor : /TU-PUSK/VI/2023

Diberikan Izin Cuti Tahunan kepada Pegawai Negeri Sipil Atas Nama :

Nama : Ns.SRI ZUHARLIN,S.Kep

NIP : 198409072011012014
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tonang
Alamat : Simpang Duku

Selama 6 ( Enam ) hari terhitung mulai tanggal 21 Juni 2023 s/d 27 Juni 2023 dengan
ketentuan sebagai berikut :

d. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaan kepada atasan

langsungnya atau pejabat yang ditunjuk

e. Segera setelah selesai Cuti Tahunan yang bersangkutan supaya memberitahukan

tanggal Cuti tahunan kepada yang berwenang memberikan cuti

f. Setelah menjalankan Cuti tahunan wajib melaporkan kembali kepada atasan

langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana mestinya

Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
dengan semestinya.

Simpang Tonang, 21 Juni 2023

KEPALA PUSKESMAS SIMPANG TONANG

AISYAH,S.ST
NIP.197309261993012001
Tembusan disampaikan kepada Yth:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. pasaman
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TONANG
Jl. SimpangLambau, JorongTanjung Mas.Kec.Dua Koto KodePos (26364)

Nomor : /TU-PUSK/VI/2023 Simpang Tonang, 21 Juni 2023

Lampiran :-
Hal : Surat Permohonan Cuti

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pasaman
Cq. Kasubag Kepeg.Dinas Kesehatan

Di
Lubuk Sikaping

Dengan Hormat

Bersama ini kami lampirkan berkas permohonan Cuti Tahunan An. Ns.SRI
ZUHARLIN,S.Kep, NIP. 198409072011012014 Fungsional Perawat Ahli Muda,UPT
Puskesmas Simpang Tonang.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiandan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Simpang Tonang

AISYAH, SST
NIP.197309261993012001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TONANG
Jl. SimpangLambau, JorongTanjung Mas.Kec.Dua Koto KodePos (26364)

SURAT PENYERAHAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARI YANTI,A.M.Keb

NIP : 198603212017052001
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/II d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tonang
Alamat : Sumatera Utara
Dengan ini menyatakan menyerahkan tugas dan tanggung jawab saya selama saya
menjalankan Cuti kepada :

Nama : RINI YANTI,A.Md.Keb

NIP : 199105052017052004
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/II d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tonang
Alamat :Mangkumang
Demikianlah serah terima jabatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Simpang Tonang, 26 April 2023

Yang Menerima Yang Menyerahkan

RINI YANTI,A.Md.Keb ARI YANTI,A.M.Keb

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Simpang Tonang

AISYAH,S.ST
NIP.197309261993012001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TONANG
Jl. SimpangLambau, JorongTanjung Mas.Kec.Dua Koto KodePos (26364)

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor : /TU-PUSK/IV/2023

Diberikan Izin Cuti Tahunan kepada Pegawai Negeri Sipil Atas Nama :

Nama : ARI YANTI,A.M.Keb

NIP : 198603212017052001
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/II d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tonang
Alamat : Sumatera Utara

Selama 12 ( Dua Belas ) hari terhitung mulai tanggal 26 April 2023 s/d 10 Mei 2023 dengan
ketentuan sebagai berikut :

g. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaan kepada atasan

langsungnya atau pejabat yang ditunjuk

h. Segera setelah selesai Cuti Tahunan yang bersangkutan supaya memberitahukan

tanggal Cuti tahunan kepada yang berwenang memberikan cuti

i. Setelah menjalankan Cuti tahunan wajib melaporkan kembali kepada atasan

langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana mestinya

Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
dengan semestinya.

Simpang Tonang, 26 April 2023

KEPALA PUSKESMAS SIMPANG TONANG

AISYAH,S.ST
NIP.197309261993012001
Tembusan disampaikan kepada Yth:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. pasaman
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TONANG
Jl. SimpangLambau, JorongTanjung Mas.Kec.Dua Koto KodePos (26364)

Nomor : /TU-PUSK/IV/2023 Simpang Tonang, 26 April 2023

Lampiran :-
Hal : Surat Permohonan Cuti

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pasaman
Cq. Kasubag Kepeg.Dinas Kesehatan

Di
Lubuk Sikaping

Dengan Hormat

Bersama ini kami lampirkan berkas permohonan Cuti Tahunan An. ARI
YANTI,A.M.Keb, NIP. 198603212017052001 Fungsional Bidan Pelaksana,UPT Puskesmas
Simpang Tonang.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiandan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Simpang Tonang

AISYAH, SST
NIP.197309261993012001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TONANG
Jl. SimpangLambau, JorongTanjung Mas.Kec.Dua Koto KodePos (26364)

SURAT PENYERAHAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FADHILAH PERTIWI,A.Md.KG

NIP : 199605022019022004
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/II d
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tonang
Alamat : Panti
Dengan ini menyatakan menyerahkan tugas dan tanggung jawab saya selama saya
menjalankan Cuti kepada :

Nama : drg.PRIMA YANTI

NIP : 198102272019052001
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I/III b
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tonang
Alamat :Simpang Tonang
Demikianlah serah terima jabatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Simpang Tonang, 8 November 2022

Yang Menerima Yang Menyerahkan

drg.PRIMA YANTI FADHILAH PERTIWI,A.Md.KG

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Simpang Tonang

AISYAH,S.ST
NIP.197309261993012001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TONANG
Jl. SimpangLambau, JorongTanjung Mas.Kec.Dua Koto KodePos (26364)

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor : /TU-PUSK/XI/2022

Diberikan Izin Cuti Tahunan kepada Pegawai Negeri Sipil Atas Nama :

Nama : FADHILAH PERTIWI,A.Md.KG

NIP : 199605022019022004
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/II d
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tonang
Alamat : Panti

Selama 12 ( Dua Belas ) hari terhitung mulai tanggal 9 s/d 22 November 2022 dengan
ketentuan sebagai berikut :

j. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaan kepada atasan

langsungnya atau pejabat yang ditunjuk

k. Segera setelah selesai Cuti Tahunan yang bersangkutan supaya memberitahukan

tanggal Cuti tahunan kepada yang berwenang memberikan cuti

l. Setelah menjalankan Cuti tahunan wajib melaporkan kembali kepada atasan

langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana mestinya

Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
dengan semestinya.

Simpang Tonang, 8 November 2022

KEPALA PUSKESMAS SIMPANG TONANG

AISYAH,S.ST
NIP.197309261993012001

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. pasaman
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TONANG
Jl. SimpangLambau, JorongTanjung Mas.Kec.Dua Koto KodePos (26364)

Nomor : /TU-PUSK/XI/2022 Simpang Tonang, 8 November 2022

Lampiran :-
Hal : Surat Permohonan Cuti

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pasaman
Cq. Kasubag Kepeg.Dinas Kesehatan

Di
Lubuk Sikaping

Dengan Hormat

Bersama ini kami lampirkan berkas permohonan Cuti Tahunan An. FADHILAH
PERTIWI,A.Md.KG, NIP. 199605022019022004 Fungsional Perawat Gigi Pelaksana,UPT
Puskesmas Simpang Tonang.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiandan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Simpang Tonang

AISYAH, SST
NIP.197309261993012001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TONANG
Jl. SimpangLambau, JorongTanjung Mas.Kec.Dua Koto KodePos (26364)

SURAT PENYERAHAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANNISA BUDIARTI,A.Md.Farm

NIP : 199301212019022005
Pangkat/Gol : Pengatur/II C
Jabatan : Asisten Apoteker
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tonang
Alamat : Lubuk Sikaping
Dengan ini menyatakan menyerahkan tugas dan tanggung jawab saya selama saya
menjalankan Cuti kepada :

Nama : MAYHARNI,A.md.Kep
NIP :-
Pangkat/Gol : Kontrak
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tonang
Alamat : Padang Panjang Nagari Simpang Tonang
Demikianlah serah terima jabatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Simpang Tonang, 29 November 2022

Yang Menerima Yang Menyerahkan

MAYHARNI,A.md.Kep ANNISA BUDIARTI,A.Md.Farm

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Simpang Tonang

AISYAH,S.ST
NIP.197309261993012001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TONANG
Jl. SimpangLambau, JorongTanjung Mas.Kec.Dua Koto KodePos (26364)

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor : /TU-PUSK/XI/2022

Diberikan Izin Cuti Tahunan kepada Pegawai Negeri Sipil Atas Nama :

Nama : ANNISA BUDIARTI,A.Md.Farm

NIP : 199301212019022005
Pangkat/Gol : Pengatur/II C
Unit Organisasi : Puskesmas Simpang Tonang
Alamat : Lubuk Sikaping
Alamat Cuti : Lubuk Sikaping

Selama 5 ( Lima ) hari terhitung mulai tanggal 30 November s/d 5 Desember 2022 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaan kepada atasan

langsungnya atau pejabat yang ditunjuk

b. Segera setelah selesai Cuti Tahunan yang bersangkutan supaya memberitahukan

tanggal Cuti tahunan kepada yang berwenang memberikan cuti

c. Setelah menjalankan Cuti tahunan wajib melaporkan kembali kepada atasan

langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana mestinya

Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
dengan semestinya.

Simpang Tonang, 29 November 2022

KEPALA PUSKESMAS SIMPANG TONANG

AISYAH,S.ST
NIP.197309261993012001

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. pasaman
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TONANG
Jl. SimpangLambau, JorongTanjung Mas.Kec.Dua Koto KodePos (26364)

Nomor : /TU-PUSK/XI/2022 Simpang Tonang, 29 November 2022

Lampiran :-
Hal : Surat Permohonan Cuti

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pasaman
Cq. Kasubag Kepeg.Dinas Kesehatan

Di
Lubuk Sikaping

Dengan Hormat

Bersama ini kami lampirkan berkas permohonan Cuti Tahunan An.Annisa

Budiarti,A.Md.Farm, NIP. 199301212019022005 Fungsional Asisten Apoteker,UPT
Puskesmas Simpang Tonang.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiandan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Simpang Tonang

AISYAH, SST
NIP.197309261993012001