Checklist KelengkapanBerkasKlaimNonKapitasi

TanggalTerimaBerkas :

No Lampiran Checklist FKTP Checklist BPJS Kes

Surat Pengantar Klaim berisikan jumlah
kasus dan biaya yang sesuai dengan FPK
1
serta no rekening FKTP/Bidan Jejaring
(rangkap 3)
Surat Pertanggungjawaban Mutlak
2
bermaterai Rp10.000 (rangkap 1)

3 Berita Acara serah terima klaim (rangkap 3)

4 Lembar FPK luaran Aplikasi Pcare

Lembar Formulir Pengajuan Klaim (FPK

5
rangkap 3)

Kwitansi BPJS Kesehatan yang di ttd dan

6
stempel

7 Rekapitulasi Bukti Pelayanan

8 Berkas hasil Pemeriksaan

 PEMERNTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUBADAK
JL.RAYA PANTI-SIMPANG EMPAT KEC.DUA KOTO KODE POS 26364

Nomor : Hc-CUB/XI/ 2022 Cubadak,5 NOVEMBER 2022

Lampiran :
Hal : Pengajuan Klaim Non Kapitasi
Bulan Pelayanan OKTOBER 2022
Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi
di
Bukittinggi
Bersama ini kami ajukan klaim non kapitasi Puskesmas Cubadak * bulan SEPTEMBER dan OKTOBER 2022
dengan rincian sebagai berikut:
No. Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan No FPK Kasus Biaya Ket

1. Ambulan SEPTEMBER 2022 P2209000041562 5 Rp. 1.021.000

OKTOBER 2022 P2210000015923 4 Rp. 999.000

2 RITP SEPTEMBER 2022 P2209000040136 6 Rp. 3.000.000

OKTOBER 2022 P2210000003165 36 Rp.17.000.000

3 PERSALINAN

ANC

PNC

KB

PRA RUJUK

TOTAL
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Cubadak, 5 NOVEMBER 2022

Kabid Pelayanan Kesehatan Pimpinan FKTP

dr. HELVI YERIZA NELFA SUSANTI,STr.Keb

NIP.198304302009012 004 NIP. 197903202007012006
 PEMERNTAH KABUPATEN PASAMAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS CUBADAK
JL.RAYA PANTI-SIMPANG EMPAT KEC.DUA KOTO KODE POS 26364

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : /HC-CUB/ XI/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NELFA SUSANTI,STr.Keb
Jabatan : Kepala Puskesmas Cubadak

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
dengan lengkap dan benar serta siap di audit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara,
kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

Demikian surat pertanggungjawaban ini dibuat dengan sebenarnya

Cubadak, 5 NOVEMBER 2022

Pimpinan FKTP

Materai
10.000

(NELFA SUSANTI,STr.Keb)
Nip. 197903202007012006
 BERITA ACARA
PENYERAHAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini, tanggal bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua( -11-2022), Kami yang bertanda tangan
dibawah ini:

1. Nama : RAHMADONA
Jabatan : STAF BPJS
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : NELFA SUSANTI,STr.Keb

Nama FKTP : 197903202007012006
Jabatan : Kepala Puskesmas
No Telp : 082392366006
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini Pihak kedua menyerahkan klaim pelayanankesehatan, dengan rincian klaim pelayanankesehatanantara lain :
Jenis
No. Bulan Pelayanan No FPK Kasus Biaya Ket
Pelayanan
1. Ambulan SEPTEMBER 2022 P2209000041562 5 Rp. 1.021.000

OKTOBER 2022 P2210000015923 4 Rp. 999.000

2 RITP SEPTEMBER 2022 P2209000040136 6 Rp. 3.000.000

OKTOBER 2022 P2210000003165 36 Rp.17.000.000

3 PERSALINAN

ANC

PNC

KB

PRA RUJUK

TOTAL

Penyerahan klaim pada saat diatas dalamkondisilengkap/tidaklengkap (*). Untukklaim yang telahlengkap, menunjukkan tidak
ada lagi klaim susulan kecuali yang terkendala dengan aplikasi dan FKTP bersedia menerima penyelisihan jikaditemukanketi
daksesuain yang mengacukepadaketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara klaim pelayanankesehatan FKTP Puskesmas Cubadak ini dibuat dan ditandatangani bersama untuk dapat
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RAHMADONA NELFA SUSANTI,STr.Keb

STAF BPJS KESEHATAN NIP.197903202007012006