SYARAT KLAIM NON KAPITASI DI FASKES TK PERTAMA

BPJS KESEHATAN KC MEDAN TAHUN 2020

BERKAS KLAIM PERSALIANAN NORMAL

1. Rekap Tagihan Klaim Bidan Rangkap 2
2. Foto kopi KARTU BPJS Kesehatan, KIS, Askes sosial dan Foto copi KTP dan Jika anak lampirkan Foto Copi KK

3.       Foto copy Kartu Keluarga (DALAM KONDISI TK ADA KK SENDIRI MAKA LAMPIRKAN BUKU NIKAH DAN KK ORG TUA, PD KONDISI TDK ADA BUKU NIKAH LAMP
ORG TUA)

4. Foto Ibu dan anak/ Foto Persalinan

5.       Surat keterangan lahir (tertera anak ke....)

6.       Partograf harus timbal balik (ditandatangani bidan dan pasien dan dstempel) dan foto kopi lembar pelayanan pada buku KIA

7.       Resume Medis (di ttd bidan/ dokter dan distempel) sesuai dengan Format pd PKS

8.   Lembar Bukti Pelayanan(harus di TTD Tangani Pasien , nama Pasien do Hp Pasien, dan TTD Dokter yang merawat, Pimpinan Faskes dan distempe
dengan format pd PKS

9. Surat Pernyataan Bidan dan Pasien

10. SPP yang di tanda tangani oleh pasien dan FKPP yang di tanda tangani oleh bidan yang menolog persalinan dan petugas entry PCARE

BERKAS PENAGIHAN UNTUK PEMBAYARAN KLAIM

1. SURAT PENGANTAR KLAIM (TERLAMPIR CONTOH)

2. FORMULIR PENGAJUAN KLAIM DARI APLIKASI PCARE

3. REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN (TERLAMPIR CONTOH)

4. KWITANSI BERMATERAI CUKUP (SENILAI TOTAL KLAIM YANG DI AJUKAN)

5. SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK KLAIM (CONTOH TERLAMPIR)

BERKAS PENAGIHAN DIBUAT RANGKAP 2 (DIBUAT TERPISAH DENGAN BERKAS PENGAJUAN KLAIM)
K ADA BUKU NIKAH LAMPIRKAN KK

nan Faskes dan distempel) sesuai

entry PCARE
 KOP SURAT KLINIK

Nomor : 05/VII/2023 Medan, 05 Juli 2023

Perihal : Permohonan Penagihan Klaim

Yth, Kepala BPJS Kesehatan KC Medan

Di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Pobi Hardiata Sitanggang

Jabatan : Pimpinan Faskes Klinik Andhika
No Hp : 081263387400

Dengan ini mengajukan tagihan klaim Protesa Gigi bulan pelayanan Juni Tahun 2023 dengan
rincian kasus dan biaya yaitu :
FASKES TK I/ NAMA
NO KASUS BIAYA
BIDAN JEJARING
1 Klinik ANDHIKA 1 500.000
TOTAL TAGIHAN 500.000
Demikian permohonan penagihan biaya klaim Protesa Gigi ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan Faskes Klinik ANDHIKA

Pobi Hardiata Sitanggang

 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KEBIDANAN
BULAN PELAYANAN Oktober TAHUN 2020

Nama Faskes : : Klinik Andhika

Alamat : : Jl RAWE I SUDUT GG KELUARGA LINGK XIV

FASKES TK I / NAMA NOMOR DATA REKENING BIDAN JEJARING DATA NPWP

NO NO HP NO TGL PELAYANAN NAMA PASIEN ALAMAT NO TELP PASIEN GPA Jumlah
BIDAN JEJARING IDENTITAS ATAS NAMA NOMOR REKENING NAMA BANK NAMA NOMOR NPWP

1 Klinik ANDHIKA 081263387400 1 12/12/2020 GOKMA KEMSURYA SITUMORANG

0000245699717 Jl.Kelambir V 082361702910 G2P1A0 Elly 110.02.04.008959-2 BANK SUMUT Elly 80.016.991.4-124.000

2 13/12/2020 HASIANTI NAIBAHO 0001486554

Jl.Platina 7C 08568132596 G1P0A0 Elly 110.02.04.008959-2 BANK SUMUT Elly 80.016.991.4-124.000
Gg.Sekat

18/12/2020 ERNITA SYAHPITRI

19/12/2020 DINDA DEWI ANJANI

22/12/2020 LAMSARIA SIAGIAN

SUB TOTAL

 TOTAL BIAYA PELAYANAN

NB : SEMUA WAJIB DIISI DENGAN DIKETIK (TIDAK TULIS TANGAN)

Medan, ……………………….. 20…….. Medan,
Pimpinan Faskes

TTD DA

……………………………. ...............
Nomor : Medan, ………………………20…..
Perihal : Permohonan Penagihan Klaim

Yth, Ka BPJS Kesehatan KCU Medan

Di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Bidan Jejaring
KLN……..
No Hp :

Dengan ini menyampaikan bahwa pada bulan …………………………… 20….. tidak ada tagihan klaim
persalinan normal dibidan praktek saya.
Demikian permohonan penagihan biaya klaim persalinan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Bidan Jejaring
TTD dan Stempel Bidan
Jejaring
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Pobi Hardiata Sitanggang
Jabatan : Pimpinan Klinik
Nama FKTP : Jl.Rawe I Lingk XIV Kelurahan Titipapan
Kecamatan Medan Deli
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.    Perhitungan Biaya Non Kapitasi
Atas nama FKTP : Klinik Pratama Andhika
·         Jenis Klaim : Gigi Palsu
·         Bulan Pelayanan : Bulan Juni 2023
·         Total Biaya : Rp 500.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah )

2.   Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian kegiatan dengan pertanggung jawaban berkas
yang sudah di serahkan ke BPJS Kesehatan KC Medan dan terdapat temuan Auditor terkait kegiatan
tersebut, maka kami bersedia untuk dikenakan sanksi dan mengembalikan biaya yg sudah kami terima
ke BPJS Kesehatan KC Medan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Medan, 05 Juli 2023

Yang membuat pernyataan

Pobi Hardiata Sitanggang

(Pimpinan Klinik)