PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCAEKEK DTP
Jl. Raya Rancaekek-Majalaya no.99 Rancaekek Telp. (022)7798009

Nomor : Soreang, 6 Febaruari 2020

Lampiran :
Hal : Pengantar Klaim Non Kapitasi

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Soreang

Jalan Raya Soreang Banjaran Kp. Ciburial Timur No. 385A
Di
Soreang

Bersama ini kami sampaikan pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) ……………….. (nama Faskes) dengan rincian sebagai
berikut :

1. Jumlah kasus dan biaya yang diajukan yaitu :

No Tingkat Bulan Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah

Pelayanan Biaya
1. FKTP(Prolanis Februari 2020 62 orang Rp 310.000,-
Edukasi Kelompok)
2. Nara Sumber Februari 2020 1 orang Rp 400.000,-
Total Rp 710.000,-

2. Berikut kelengkapan klaim yang kami ajukan :

1) Berita Acara Penyerahan Klaim
2) Formulir pengajuan Klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP/
pejabat lain, rangkap 2
3) Rekap Formulir Pengajuan Klaim masing-masing bidan jejaring
4) Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai 6000 yang ditandatangani oleh
Pimpinan FKTP/ pejabat lain
5) Umpan Balik Hasil Verifikasi yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP/
pejabat lain (setelah selesai verifikasi), rangkap 2
6) Kuitansi Total asli bermaterai cukup sesuai hasil verifikasi (setelah selesai
verifikasi
7) Berkas pendukung klaim sesuai ceklis persyaratan klaim non kapitasi
sebanyak : …. (……) box/ map

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Menyetujui

dr. Dedi Rudi Komara

NIP.19750515 200501 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCAEKEK DTP
Jl. Raya Rancaekek-Majalaya no.99 Rancaekek Telp. (022)7798009

BERITA ACARA
PENYERAHAN KLAIM NON KAPITASI
PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini kamis tangal 06 Bulan Februari tahun 2020. (06-02-2020), kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. …………….. , Pimpinan ……………….. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
serta sah mewakili ………….. , selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”
2. dr. Heni Riswanti, selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Cabang
Soreang yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya Soreang Banjaran Kp. Ciburial
Timur No. 385A Kode Pos 40911 Soreang, Telepon (022) 88886276-88886277, dalam hal
ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Direktur SDM dan
Umum Nomor 0076/Peg-04/0120 tanggal 17 Januari 2020 karenanya sah bertindak untuk
dan atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat
BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA”;

Para pihak sepakat untuk melakukan penutupan klaim non kapitasi melalui proses umpan balik
klaim. Dengan disepakati Berita acara ini, maka :
1. Rincian klaim non kapitasi bulan ……………. Tahun ………….. adalah sebagai berikut :
No Tingkat Pelayanan Bulan Jumlah Kasus Jumlah Biaya
Pelayanan
1 RITP Persalinan Normal/
Persalinan Dengan Tindakan
Emergensi Dasar (PONED)
2 RITP Rawat Inap
3 RJTP ANC, PNC, KB,
Prarujukan
4 RJTP Ambulance
5 RJTP Prothesa Gigi
6 Promprev : GDP
7 Promprev : Papsmear
Total
2. Seluruh klaim non kapitasi telah diajukan dan diproses sesuai ketentuan sehingga tidak
terdapat klaim yang tertinggal (klaim susulan)
3. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di Soreang, 2020

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Pimpinan …………… BPJS Kesehatan Cabang Soreang
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCAEKEK DTP
Jl. Raya Rancaekek-Majalaya no.99 Rancaekek Telp. (022)7798009

………………… dr. Heni Riswanti