Nomor : Soreang, ………… 2021

Lampiran :
Hal : Pengantar Klaim Non Kapitasi

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Soreang

Jalan Raya Soreang Banjaran Kp. Ciburial Timur No. 385A
Di
Soreang

Bersama ini kami sampaikan pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) ……………….. (nama Faskes) dengan rincian sebagai
berikut :

1. Jumlah kasus dan biaya yang diajukan yaitu :

No Tingkat Bulan Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah

Pelayanan Biaya
1.

Total

2. Berikut kelengkapan klaim yang kami ajukan :

1) Berita Acara Penyerahan Klaim
2) Formulir pengajuan Klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP/
pejabat lain, rangkap 2
3) Rekap Formulir Pengajuan Klaim masing-masing bidan jejaring
4) Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai 10.000 yang ditandatangani oleh
Pimpinan FKTP/ pejabat lain
5) Umpan Balik Hasil Verifikasi yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP/
pejabat lain (setelah selesai verifikasi), rangkap 2
6) Kuitansi Total asli bermaterai cukup sesuai hasil verifikasi (setelah selesai
verifikasi
7) Berkas pendukung klaim sesuai ceklis persyaratan klaim non kapitasi
sebanyak : …. (……) box/ map

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Menyetujui

…… (Pimpinan FKTP)……
 BERITA ACARA
PENYERAHAN KLAIM NON KAPITASI
………………. (nama Faskes)

NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini,………… tanggal …………. Bulan ………… tahun ………..……. (…..-….-
……), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. …………….. , Pimpinan ……………….. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
serta sah mewakili ………….. , selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”
2. Eva Afivah, selaku Verifikator Penjaminan Manfaat Primer Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan Cabang Soreang yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya
Soreang Banjaran Kp. Ciburial Timur No. 385A Kode Pos 40911 Soreang, Telepon (022)
88886276-88886277, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat
Keputusan Direktur SDM dan Umum Nomor 4890/Peg-01/1217 tanggal 16 Desember
2017 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut “ PIHAK
KEDUA”;

Para pihak sepakat untuk melakukan penutupan klaim non kapitasi melalui proses umpan balik
klaim. Dengan disepakati Berita acara ini, maka :
1. Rincian klaim non kapitasi bulan ……………. Tahun ………….. adalah sebagai berikut :
No Tingkat Pelayanan Bulan Jumlah Kasus Jumlah Biaya
Pelayanan Hasil Verifikasi
1 RITP Persalinan Normal/
Persalinan Dengan Tindakan
Emergensi Dasar (PONED)
2 RITP Rawat Inap
3 RJTP ANC, PNC, KB,
Prarujukan
4 RJTP Ambulance
5 RJTP Prothesa Gigi
6 Promprev : GDP
7 Promprev : Papsmear
Total

2. Seluruh klaim non kapitasi telah diajukan dan diproses sesuai ketentuan sehingga tidak
terdapat klaim yang tertinggal (klaim susulan)
3. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di Soreang, 2021

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Pimpinan …………… BPJS Kesehatan Cabang Soreang
………………… Eva Afivah