Checklist Kelengkapan Berkas Klaim Non Kapitasi

Tanggal Terima Berkas :

       
No Lampiran Checklist FKTP Checklist BPJS Kes
Surat Pengajuan Klaim berisikan jumlah
kasus dan biaya yang sesuai dengan
1    
FPK serta no rekening FKTP/Bidan
Jejaring (rangkap 3)

Surat Pertanggungjawaban Mutlak

2    
bermaterai Rp 6.000 (rangkap 1)

Berita Acara serah terima klaim

3    
(rangkap 3)

4 Lembar FPK luaran Aplikasi Pcare    

Lembar Formulir Pengajuan Klaim (FPK

5
rangkap 3)

Kwitansi BPJS Kesehatan yang di ttd

6
dan stempel

7 Berkas pendukung klaim    

1. Format Surat Pengajuan Klaim

KOP SURAT FKTP/DINAS KESEHATAN

Nomor : ………………………, …………2020
Lampiran :
Hal : Pengajuan Klaim Non Kapitasi
Bulan Pelayanan ………….

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi

di
Bukittinggi

Bersama ini kami ajukan klaim non kapitasi ……………………….. * bulan pelayanan
………………………. 2020 dengan rincian sebagai berikut:

Jenis
No. Bulan Pelayanan No FPK Kasus Biaya Ket
Pelayanan
1. Ambulan …… 2020 P………. Rp. ……..

2 RITP ……. 2020 P….…… Rp. ……..

Maternal
3 ……. 2020 P….……. Rp. ……..
Neonatal
TOTAL Rp. ………

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

………….., ……….. 2020

Pimpinan FKTP

(………………….)

*Nama FKTP
2. Format Surat Pertanggungjawaban Mutlak

KOP SURAT FKTP

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : (NOMOR SURAT FKTP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan dengan lengkap dan benar serta siap di audit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pertanggungjawaban ini dibuat dengan sebenarnya.

………….., ……….. 2020

Pimpinan FKTP

Materai 6000

(………………….)
3. Format Berita Acara Serah Terima Klaim

BERITA ACARA
PENYERAHAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini, .............. tanggal ............................... bulan .............................

Tahun .......................................... (.....................................), Kami yang bertanda tangan
dibawah ini:

1. Nama : .............................
Jabatan : Staf BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : .............................
Nama FKTP : …………………...
Jabatan : .............................
No Telp : .............................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini Pihak kedua menyerahkan klaim pelayanan kesehatan, dengan rincian klaim
pelayanan kesehatan antara lain :

No Bulan Pelayanan Nomor FPK Jumlah Kasus Total Biaya

1
2
3
4

Penyerahan klaim pada saat diatas dalam kondisi lengkap / tidak lengkap (*). Untuk klaim yang
telah lengkap, menunjukkan tidak ada lagi klaim susulan kecuali yang terkendala dengan
aplikasi dan FKTP bersedia menerima penyelisihan jika ditemukan ketidaksesuian yang
mengacu kepada ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara klaim pelayanan kesehatan FKTP....................................... ini dibuat dan
ditandatangani bersama untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

…………………………. ………………………….