Nomor : /VII-08/0214Banyuwangi,19 Pebruari 2014

Lampiran : Tiga Lembar

Hal : Kewajiban Membangun Jejaring bagi Faskes Tk I
BPJS Kesehatan

Yth.
Praktek Dokter Umum / Dokter Gigi Faskes Tk I BPJS Kesehatan
Di
TEMPAT

TerimakasihataskesediaanSaudaramenjadi Faskes Tingkat

PertamaBadanPenyelenggaraJaminanSosial(BPJS) Kesehatan.
BerdasarkanPeraturanPresidenNomor 12 tahun 2013 pasal 30 ayat 2disebutkanbahwa :
FasilitasKesehatanrawatjalan yang tidakmemilikisaranapenunjang,
wajibmembangunjejaringdenganFasilitasKesehatanpenunjanguntukmenjaminketersediaanoba
t, bahanmedishabispakai, danpemeriksaanpenunjang yang dibutuhkan.Atashaltersebutdapat
kami sampaikansebagaiberikut :
1. MenurutPermenkesNomor 71 tahun 2013 pasal 3 ayat 1 dan 2 disebutkanbahwaFasilitas
Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus
menyelenggarakan pelayanan kesehatan komprehensif. Pelayanan kesehatan
komprehensif sebagaimana dimaksud, berupa pelayanan kesehatan promotif, preventif,
kuratif, rehabilitatif, pelayanan kebidanan, dan Pelayanan Kesehatan Darurat Medis,
termasuk pelayanan penunjang yang meliputi pemeriksaan laboratorium sederhana dan
pelayanan kefarmasian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan .
2. Atashaltersebutdiatas, kami mohonbagiFaskesTk I
praktekdokterumumdiwajibkanmembangunjejaringdenganApotek, Laboratorium,
danBidan.
Sedangkanbagidoktergigidiwajibkanmembangunjejaringdenganapotekdanlaboratorium.
3. Jejaringdenganapotekuntukpelayananobat / kefarmasian,
laboratoriumuntukpemeriksaanpenunjanglaboratoriumsederhanadanguladarahacak,
danbidanuntukpelayanan maternal dan neonatal.
4. Kontrakkerjasamadenganjejaringtersebutselambat-lambatnya kami terimapadatanggal 15
Maret 2014, untukmemastikankesiapanpelayananpeserta BPJS Kesehatansetelah masa
transisiberakhirpada 31 Maret 2014, sekaligusmengantisipasipendaftaranpesertadari
TNI/Polri.
5. Apabilasampaibatasakhir masa transisitanggal 31 Maret 2014,
saudarabelummelengkapikontrakdenganjejaringsebagaimanayang dimaksuddiatas, kami
anggapSaudaratidakmemenuhikriterialulusuntukmenjadiFaskesTk I BPJS Kesehatan.
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan banyak terimakasih.

Kepala

Drs. AdiSunarno, Apt

Tembusan :
1. Kepala Layanan Operasional BPJS Kesehatan Kab. Situbondo
2. Kepala Layanan Operasional BPJS Kesehatan Kab. Bondowoso
CH/sp/PK.00.00
 PERJANJIAN KERJASAMA JEJARING BIDAN

Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di ., pada hari tanggal
. Bulan.. tahun.., oleh dan antara :
1. Nama :
Pekerjaan :
SIP DOKTER :
Alamat Praktek :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Pekerjaan :
SIP BIDAN :
Alamat Praktek :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan perjanjian
kerjasama sebagai jejaring PIHAK PERTAMA untuk Pelayanan Maternal dan Neonatal
sesuai ketentuan Perundangan yang berlaku dan Perjanjian Kerja Sama antara PIHAK
PERTAMA dengan Badan Penyelenggara JaminanSosial (BPJS) Kesehatan tentang
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi peserta BPJS
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya
di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-
tangani oleh PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

() ()
 PERJANJIAN KERJASAMA JEJARING APOTEK

Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di ., pada hari tanggal
. Bulan.. tahun.., oleh dan antara :
1. Nama :
Pekerjaan :
SIP DOKTER :
Alamat Praktek :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Pekerjaan :
No. SIA :
Alamat Apotek :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan perjanjian
kerjasama sebagai jejaring PIHAK PERTAMA untuk Pelayanan Obat / Kefarmasian sesuai
ketentuan Perundangan yang berlaku dan Perjanjian Kerja Sama antara PIHAK PERTAMA
dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama bagi peserta BPJS
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya
di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-
tangani oleh PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

() ()
 PERJANJIAN KERJASAMA JEJARING LABORATORIUM

Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di ., pada hari tanggal
. Bulan.. tahun.., oleh dan antara :
1. Nama :
Pekerjaan :
SIP DOKTER :
Alamat Praktek :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Pekerjaan :
No. Suratijinlaboratorium :
Alamat Laboratorium :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan perjanjian
kerja sama sebagai jejaring PIHAK PERTAMA untuk Pelayanan Obat / Kefarmasian sesuai
ketentuan Perundangan yang berlaku dan Perjanjian Kerja Sama antara PIHAK PERTAMA
dengan Badan Penyelenggara JaminanSosial (BPJS) Kesehatan tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama bagi peserta BPJS
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya
di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-
tangani oleh PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

() ()