FORMULIR DAFTAR ISIAN PERUBAHAN

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL - KAR

Nomor Identitas Peserta JKN-KIS

Tanggal Verifikasi:………………… Petugas Verifikasi:…………… Petugas Entri:……

Jenis Peserta
Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja PBI Pekerja Penerima

Isilah kolom dibawah ini sesuai dengan data yang mengalami perubahan/pembaharuan
I. IDENTITAS PESERTA
Nomor Kartu Keluarga
NIK
Nama Lengkap :……………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………
KITAS / KITAP/Nomor Visa Tinggal Terbatas/
Limited stay permit number :……………………………………………………………………………
Nama Gadis Ibu Kandung :……………………………………………………………………………
Nomor Telepon / Handphone
Alamat Domisili/Surat Menyurat
Jalan / Gang :……………………………………………………………………………
RW/RW :…………………/………………………..
Kelurahan / Desa :…………………………………………………………………………
Kecamatan :…………………………………………………………………………
Nomor NPWP (hanya angka)
Kelas Rawat yang baru :1 / 2 / 3

II. PERUBAHAN SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA DAN FKTP

HUB.KELUARGA
PESERTA/SUAMI/ISTRI/
NO NAMA FASKES TK. I FASKES DR.GIGI
ANAK/ORANG
TUA/MERTUA

*) Faskes Dokter Gigi diisi jika memilih Faskes Tingkat Pertama Dokter Umum
**) Pilih 1% jika iuran dipotong dan disetorkan melalui kas negara/pemberi kerja
***) melampirkan fotokopi Kartu Keluarga

III. PERUBAHAN PEKERJAAN

a Nama Instansi / Perusahaan sekarang : ..............................................................................................
b Kode Satker / Kode Badan Usaha sekarang :
c Nama Instansi Pembayar Gaji : ..............................................................................................
d Kode Satker Pembayar Gaji :
e Bagi PNS / TNI / POLRI / PPNPN
1) Golongan baru : /
2) Pangkat baru :
3) Gaji / Upah Baru : RP ..................................................................
 f Bagi Pegawai BUMN / BUMD, Swasta dan Pekerja Lainnya
1) Gaji / Upah Baru : RP ..................................................................
*)menunjukkan asli berkas kepegawaian: slip gaji, SK terbaru

IV. PERUBAHAN STATUS AKTIVASI

PESERTA MENINGGAL
a. Nama : ..............................................................................................
b. Nomor Kartu Peserta :
c. Nomor akta / Surat Kematian :
PESERTA PINDAH KEWARGANEGARAAN/DOMISILI LUAR NEGERI
a. Nama :
b. Nomor Kartu Peserta :
c. Nomor visa/paspor WNA/surat keterangan :

PERSETUJUAN PESERTA (INFORMED CONSENT

1. Pengguna Layanan Pendaftaran JKN-KIS memiliki usia yang cukup secara hukum untuk melaksanakan kewajiban huku
terjadi akibat penggunaan Layanan Pendaftaran JKN-KIS;
2. Mengisi dan memberikan data dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan;
3. Mendaftarkan diri dan anggota keluarganya menjadi peserta JKN-KIS dengan status kepesertaan seumur hidup;
4. Membayar iuran pertama paling cepat 14 (empat belas) hari kalender dan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender set
manfaat jaminan kesehatan;
5. Menyetujui untuk mengulang proses pendaftaran apabila:
a. belum melakukan pembayaran iuran pertama sampai dengan 30 (tiga puluh) hari kalender sejak virtual account dite
b. melakukan perubahan data setelah 14 (empat belas) hari kalender sejak virtual account diterima dan belum melaku
6. Membayar iuran setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan;
7. Menyetujui keterlambatan pembayaran iuran JKN-KIS lebih dari 1 (satu) bulan sejak tanggal 10 (sepuluh) maka penjami
hari setelah kepesertaan aktif kembali peserta memperoleh pelayanan rawat inap, maka peserta wajib membayar denda
persen) dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak;
8. Menjaga identitas Kartu JKN-KIS agar tidak rusak, hilang atau dimanfaat oleh orang lain yang tidak berhak;
9. Melaporkan kehilangan dan kerusakan Kartu JKN-KIS kepada BPJS Kesehatan;
10. Melaporkan perubahan status data peserta dan anggota keluarga, perubahan yang dimaksud adalah perubahan fasilitas
dan anggota keluarga tambahan. Perubahan data Peserta dilakukan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari atau 90 (sembila
11. Bersedia untuk membayar iuran JKN-KIS melalui autodebet untuk peserta PBPU dan BP Kelas 1 dan kelas 2
12. Mengikuti ketentuan dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku untuk peserta JKN-KIS;
13. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis peserta baik dari rekam medis maup

Saya menerima dan menyetujui Syarat dan Ketentuan layanan pendaftaran JKN-KIS

PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :
1. Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan sebagai hibah dan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat
diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang membutuhkan sebagai bentuk gotong royong.
2. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat milik seluruh Peserta yang merupakan him
pembayaran manfaat kepada Peserta sesuai Peraturan Perundang-Undangan.
3. Atas kuasa pengelolaan dana manfaat sebagaimana tercantum pada angka 2, BPJS Kesehatan berhak untuk mendapa
Jaminan Kesehatan dari sebagian iuran peserta yang besarnya sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.
BPJS Kesehatan menerima kuasa pengelolaan jaminan kesehatan peserta
Mengetahui,
Kepala
(…………………...……………….)
 FORMULIR 3
ULIR DAFTAR ISIAN PERUBAHAN DATA PESERTA
AN KESEHATAN NASIONAL - KARTU INDONESIA SEHAT ( JKN-KIS )

Petugas Entri:………………… (diisi oleh

Petugas BPJS Kesehatan)

Pekerja Penerima Upah

ahan/pembaharuan
VERIFIKASI (√)

………………………………………………………………
………………………………………………………………

………………………………………………………………
………………………………………………………………

………………………………………………………………
Kabupaten :…….…………………………………..
……………………………………………
Provinsi :………………………………………..
……………………………………………
Kode Pos

IURAN NOMINAL ATAU 1%

FASKES DR.GIGI * UNTUK ANAK KE-4, NOMOR KARTU PESERTA
DST/ORANG TUA/MERTUA (**)

................................................................

................................................................

TMT Gol Baru -

 TMT gaji baru -

................................................................

Tgl Meninggal -

Tanggal Surat -

SERTA (INFORMED CONSENT)

m untuk melaksanakan kewajiban hukum yang mengikat dari setiap kewajiban apapun yang mungkin

us kepesertaan seumur hidup;

ambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah virtual account diterima, untuk mendapatkan hak dan

hari kalender sejak virtual account diterima; atau

al account diterima dan belum melakukan pembayaran iuran pertama;
an;
ak tanggal 10 (sepuluh) maka penjaminan peserta akan diberhentikan sementara. Apabila dalam 45
maka peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan sebesar 2,5 % ( dua koma lima

ng lain yang tidak berhak;

g dimaksud adalah perubahan fasilitas kesehatan, alamat domisli, susunan keluarga/jumlah peserta,
mbatnya 7 (tujuh) hari atau 90 (sembilan puluh) hari untuk bayi baru lahir;
dan BP Kelas 1 dan kelas 2
rta JKN-KIS;
s peserta baik dari rekam medis maupun dokumen pendukung lainnya jika diperlukan.

YATAAN PESERTA

ekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah
ng royong.
seluruh Peserta yang merupakan himpunan iuran beserta hasil pengembangannya untuk

PJS Kesehatan berhak untuk mendapatkan dana operasional penyelenggaraan program

eraturan Perundang-Undangan.
 PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI
PERUBAHAN DATA PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Pengisian Daftar Isian Badan Penyelenggara Jaminan sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar dapat ditulis
dengan jelas, apabila memungkinkan diketik/ ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (√) pada kotak pilihan

Nomor Identitas Peserta JKN-KIS

Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan
Diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan
Petugas Verifikasi : Nama Petugas yang melakukan verifikasi
Petugas entry : Nama Petugas yang melakukan entry
Jenis Peserta BPJS Kesehatan : Beri tanda (√) pada kotak yang sesua dengan jenis kepesertaan

I IDENTITAS PESERTA
Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : Isi nomor kartu kelurga yang tertera pada kartu keluarga
Isi nomor identitas yang tertera pada kartu tanda penduduk (KTP)/KK
NIK :

Nama Lengkap : Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam KTP
KITAS / KITAP/Nomor Visa Tinggal Isi nomor identitas bagi warga negara asing mengisi Nomor KITAS/KITAP/Nomor Visa Tinggal
Terbatas/ : Terbatas

Nama Gadis Ibu Kandung ; isi dengan nama gadis ibu kandung
Nomor Telepon : Isi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi
Alamat Surat Menyurat : Isi sesuai dengan alamat tempat tinggal sekarang
Nomor NPWP : Isi sesuai dengan Nomor NPWP

Kelas rawat yang baru : lingkari dengan kelas rawat sesuai pilihan yang baru (jika ada perubahan)

II Perubahan Susunan Anggota Keluarga dan FKTP

Nomor : isi dengan nomor urut
Nama : isi dengan nama anggota keluarga berurutan sesuai dengan yang tercantum pada Kartu Keluarga
Hubungan Keluarga : Isi dengan hubungan keluarga sesuai yang tercantum pada Kartu keluarga
Faskes TK I : isi dengan kode dan Nama Faskes TK I
Faskes Dr. Gigi : Isi dengan kode dan Nama Faskes Dr. Gigi (jika ada)
kolom ini hanya untuk perubahan data Pekerja Penerima Upahm. Isikan nominal iuran berdasarkan
kelas perawatabn yang dipilih, atau cantumkan 1% untuk anggota keluarga lainnya yang tertanggung
yaitu anak ke 4, dan seterusnya, orang tua/mertua
Iuran Nominal atau 1% untuk anak ke
4 , dst/ orang tua/mertua :

III PERUBAHAN PEKERJAAN

Nama instansi/perusahaan sekarang : isi dengan nama instansi/ perusahaan sekarang

Kode satker/ Kode Badan Usaha

: isi dengan kode BU/ Kode Satuan Kerja sekarang yaitu berupa digit angka
Sekarang
nama instansi pembayar gaji : hanya diisi bagi PPU/ Pensiunan Penyelenggara Negara

kode satker pembayar gaji hanya diisi bagi PPU/ Pensiunan Penyelenggara Negara
:
Golongan baru : hanya diisi bagi Pekerja Penerima Upah
pangkat baru : hanya diisi bagi Pekerja Penerima Upah
gaji/upah baru : hanya diisi bagi Pekerja Penerima Upah

TMT Gol baru hanya diisi bagi Pekerja Penerima Upah

:
diisi dengan nominal gaji/upah yang beru dan tunjangan tetap
Gaji/upah baru
:

III PERUBAHAN STATUS AKTIVASI

Nama peserta meninggal
Nomor Kartu Peserta
Nomor akta/surat kematian
nama peserta yang pindah
kewarganegaraan
Nomor Kartu peserta
Nomor visa/paspor WNA/surat
keterangan
: isi sesuai dengan surat keterangan meninggal
: isi sesuai dengan surat keterangan meninggal
: isi sesuai dengan surat keterangan meninggal
isi sesuai dengan surat keterangan pindah kewarganegaraan
:
isi sesuai dengan surat keterangan pindah kewarganegaraan
:
isi sesuai dengan surat keterangan pindah kewarganegaraan
:

Persetujuan perubahan data peserta, dengan mencentang serta menandatangani

IV. PERSETUJUAN PESERTA :
menyatakan bahwaPeserta menyetujui segala ketentuan yang berlaku

surat pernyataan dari peserta terkait iuran yang dibayarkan untuk dihibahkan membantu
V. PERNYATAAN PESERTA : peserta lain yang membutuhkan dan memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk
mengelola dana amanat milik seluruh Peserta
 atu) keluarga dan agar dapat ditulis
anda (√) pada kotak pilihan

BPJS Kesehatan

P)/KK

TAS/KITAP/Nomor Visa Tinggal

ng tercantum pada Kartu Keluarga

m. Isikan nominal iuran berdasarkan

ta keluarga lainnya yang tertanggung

digit angka

g serta menandatangani
yang berlaku

an untuk dihibahkan membantu

kepada BPJS Kesehatan untuk