SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN DENDA PELAYANAN DAN

PENGGUNAAN SELISIH DENDA PELAYANAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Nomor Kartu JKN KIS : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Nama Badan Usaha : ..........................................................................................
Kode Badan Usaha :..........................................................................................
Alamat :..........................................................................................
...........................................................................................
No Tlp/HP : ..........................................................................................
Email : ..........................................................................................

Dengan ini saya menyatakan mengetahui, memahami dan menyetujui :

1. Melakukan pembayaran tagihan denda pelayanan kesehatan sementara yang di
hitung berdasarkan diagnose awal di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut
selambat-lambatnya 3x24 jam hari kerja atau sebelum pulang apabila dirawat
kurang dari 3 (Tiga) Hari melalui :

 Rekening Kas Negara Pemberi Kerja bagi peserta PPU Penyelenggara Negara
 Virtual Account Pemberi Kerja Bagi Peserta PPU
 Virtual Account Peserta PBPU dan Bukan Pekerja

2. Dalam hal dirawat kurang dari 3 (Tiga) hari sebagaimana domaksud pada angka 1
dan jatuh di hari libur, maka saya bersedia melakukan pembayaran denda
pelayanan di hari kerja berikutnya.
3. Bahwa dalam hal saya tidak melakukan pembayaran denda pelayanan kesehatan
sementarasesuai ketentuan pada angka 1 dan 2, maka pelayanan rawat inap tidak
dijamin oleh B{JS Kesehatan.
4. Bahwa dengan ini menyatakan dan menerangkan kepada BPJS Kesehatan bahwa
kami akan menanggung seluruh denda pelayanan awal dan akhir atas nama
tersebut di bawah ini
 No Nama Nomor Kartu Jabatan Status Tanggungan Keterangan

Catatan :
Nama : Nama Peserta yang menjalani rawat inap
Nomer Kartu : Nomer yang tertera pada kartu BPJS Kesehatan (13Digit)
Jabatan : Jabatan pekerjaan peserta
Status : Peserta/Istri/Suami/Anak/Tambahan (P/I/S/A/T)
Tanggungan : Nama dari penanggung pasien

5. Melakukan pembayaran atas selisih biaya pelayanan kesehatan berdasarkan

diagnosa awal dan diagnosa akhir yang di perhitungkan bersamaan dengan
pembayaran tagihan iuran berikutnya melalui :

1 (Satu) kali tahap pembayaran

3 (Tiga) kali tahap pembayaran

6. Bahwa dalam hal ini terdapat kelebihan pembayaran denda, saya bersedia
menerima pengembalian dana yang telah dibayarkan (Refund) melalui rekening
....................................................

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sebenar-
benarnya.

....................................................,2018

Materai Rp. 6000,-

--------------------------------------------------
Nama :
Jabatan :

(*) Khusus segmen Peserta Pekerja Penerima Upah, formulir diisi oleh Badan Usaha