SURAT PERNYATAAN HUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nik :
Alamat :
Pekerjaan :

Menyatakan :

1. Pada hari ....................Tanggal..................Bulan....................Tahun Dua

Ribu Sembilan Belas ( - - 2019) Istri saya :

Nama :
Nik :
Alamat :
Pekerjaan :

Telah berobat dan di rawat inap di Rumah Sakit Syafira dari

tanggal ........................... sampai tanggal .................................
diaknosa ............................. dengan biaya tagihan sebesar Rp....................
dari tanggal ..................... sampai tanggal ......................... dan saya
sebagai Suami yang bertanggung jawab untuk melinasi tagiahn tersebut
ke pihak Rumah Sakit dalam jangka waktu............ hari setelah istri saya
pulang dari rumah sakit syafira, atau pada
tanggal .........................................
2. Jika sampai batas waktu yang sudah disepakati di atas saya tidak bisa
melunasi tagian tersebut, maka saya akan melakukan peminjaman Uang
ke bagian keuangan polda riau untuk menebus tagiahan ke Rumah Sakit
Syafira.
3. Pembayaran pinjaman uang yang saya lakukan ke Bagian Keuangan
Polda Riau akan saya lunasi dengan cara pemotongan gaji setiap bulan
sampai hutang tersebut telah lunas.
4. Jika sampai batas waktu tersebut, saya tidak bisa juga melunasi pinjaman
saya, maka pihak Rumah Sakit Syafira berhak untuk memproses saya
 secara hukum yang berlaku dan saya bersedia menerima hukuman
tersebut dengan berlapang dada.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sadara dan tanpa
tekanan dari pihak manapun.

Yang Menyatakan,

(.............................................)